【正文】 防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。本品為減毒活疫苗，不推薦在該三種疾病流行季節(jié)使用?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。18月齡接種1劑。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。本品為減毒活疫苗，不推薦在該病流行季節(jié)使用。以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。妊娠期婦女。成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內(nèi)自行消失。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹和風(fēng)疹。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。對雞蛋有過敏史者?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)。接種麻疹疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收?！窘伞坑邪d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊可媳弁鈧?cè)三角肌肌內(nèi)注射。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時診治。疫苗溶解后必須在半小時內(nèi)用完。接種卡介苗可使機體產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，用于預(yù)防結(jié)核病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。新生兒第1針在出生后24小時內(nèi)注射?！窘臃N對象】本疫苗適用于乙型肝炎易感者，尤其下列人員：（1）新生兒，特別是母親為HBsAg、HbeAg陽性者；（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)護人員及接觸血液的實驗人員。第一篇：四川省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核?！窘臃N對象】出生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童（PPD試驗后48～72小時局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。用注射器吸取搖勻的疫苗?！窘伞炕冀Y(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥者。受種者姓名：________ ___監(jiān)護人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。接種本疫苗后，可使機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，用于百日咳、白喉、破傷風(fēng)的預(yù)防?；A(chǔ)免疫共3針，自3月齡開始至12月齡，每針間隔46周。患急性傳染?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者，暫緩注射。注射第2針時應(yīng)更換另側(cè)部位。受種者姓名：________ ___監(jiān)護人簽名：_______ __ _接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹易感者。在6～10天內(nèi)，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。對慶大霉素過敏者。注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗。受種者姓名：________ ___監(jiān)護人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹風(fēng)疹疫苗應(yīng)急接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年?！窘臃N對象】4歲及以上的麻疹和風(fēng)疹易感者。一般接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物進行對癥處理。過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療?！窘伞恳阎獙υ撘呙缢魏纬煞?，包括輔料以及抗生素過敏者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。開啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因?！窘臃N對象】18月齡以上的麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹易感者?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)。育齡婦女注射本疫苗應(yīng)至少避孕3個月。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。【免疫程序和劑量】（1）按標(biāo)示量（）加入麻腮稀釋液（滅菌注射用水），待疫苗完全溶解并搖勻后使用?！窘伞炕紘?yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播?！窘臃N對象】18月齡以上的甲型肝炎易感者?！静涣挤磻?yīng)】注射疫苗后少數(shù)可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時內(nèi)自行緩解。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者。注射過人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防流行性乙型腦炎。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。體質(zhì)衰弱、有過敏史或癲癇史者?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位?！窘臃N對象】6月齡～15周歲少年兒童。【不良反應(yīng)】本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供?！窘伞炕紘?yán)重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者；注射白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：第二篇：一類疫苗接種知情同意書百白破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播?！窘臃N對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。【禁忌癥】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達(dá)到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第三篇：一類疫苗接種知情同意書白百破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。【接種程序】接種4劑，第5和18～24月齡各接種1劑?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與