【正文】 經(jīng)費(fèi)的投入，增加了健康教育服務(wù)的對(duì)象和內(nèi)容，提高了工作要求。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100％。（三）縣中醫(yī)院、二醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為本方案的具體實(shí)施單位，村衛(wèi)生室接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)管理，并承擔(dān)相應(yīng)的服務(wù)任務(wù)。（8）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。（6）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（4）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；衛(wèi)生局負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（3）重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。逐級(jí)開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康檔案管理人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容按衛(wèi)生部?國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）?中?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范?要求的技術(shù)要點(diǎn)。附件：建立居民健康檔案項(xiàng)目實(shí)施方案健康教育項(xiàng)目實(shí)施方案免疫規(guī)劃項(xiàng)目實(shí)施方案?jìng)魅静?bào)告與處理項(xiàng)目實(shí)施方案兒童保健項(xiàng)目實(shí)施方案孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目實(shí)施方案老年人保健項(xiàng)目實(shí)施方案慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案重性精神病患者管理項(xiàng)目實(shí)施方案衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項(xiàng)目實(shí)施方案 附件1 建立居民健康檔案項(xiàng)目實(shí)施方案居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式。每年組織考核不少于2次，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。三、技術(shù)指導(dǎo)考核評(píng)估小組組 長(zhǎng)：李仕榮 縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股股長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：韋君年 縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)甘麗萍 縣婦幼保健院副院長(zhǎng) 陳龍慶 縣疾控中心副主任 陳 斌 縣衛(wèi)生監(jiān)督所副所長(zhǎng)成 員：韋尚林 縣婦幼保健院副院長(zhǎng) 陳 勇 縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股干部李桂秀 縣婦幼保健院保健部副部長(zhǎng) 程玉清 縣婦幼保健院婦?？瓶崎L(zhǎng) 劉佳培 縣婦幼保健院醫(yī)生吳藝清 縣疾控中心辦公室副主任 梁振偉 縣疾控中心醫(yī)師梁衡秋 縣疾控中心公共衛(wèi)生科科長(zhǎng) 覃柱靜 縣疾控中心公共衛(wèi)生科副科長(zhǎng) 歐以鋒 縣疾控中心公共衛(wèi)生科副科長(zhǎng) 吳開強(qiáng) 縣第二人民醫(yī)院醫(yī)師黎 鵬 縣人民醫(yī)院內(nèi)二科副主任 王英兆 縣人民醫(yī)院內(nèi)二科主治醫(yī)師 韋金泉 縣人民醫(yī)院內(nèi)四科醫(yī)師 黃永能 縣衛(wèi)生監(jiān)督所監(jiān)督員 李 冰 縣衛(wèi)生監(jiān)督所監(jiān)督員 林新強(qiáng) 縣衛(wèi)生監(jiān)督所監(jiān)督員技術(shù)指導(dǎo)考核評(píng)估小組負(fù)責(zé)根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施方案，定期對(duì)各單位實(shí)施項(xiàng)目工作情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和考核評(píng)估。四、項(xiàng)目組織與管理（一）縣衛(wèi)生局具體負(fù)責(zé)全縣項(xiàng)目的組織管理，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和績(jī)效考核，推進(jìn)項(xiàng)目各項(xiàng)工作的開展。二○一一年十月二十五日平南縣衛(wèi)生局辦公室 2011年10月25日印發(fā)（共印100份）平南縣2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案根據(jù)?國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）?、?關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知?（桂衛(wèi)辦?2011?85號(hào)）文件，結(jié)合我縣實(shí)際制定本方案。一、項(xiàng)目?jī)?nèi)容建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理（高血壓、糖尿病）、重性精神病患者管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。成立平南縣衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組、項(xiàng)目辦公室和技術(shù)指導(dǎo)考核評(píng)估小組成員及職責(zé)。四、縣疾病預(yù)防控制中心、縣婦幼保健院、縣人民醫(yī)院、衛(wèi)生監(jiān)督所為項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)單位，承擔(dān)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)和信息管理工作，配合縣衛(wèi)生局進(jìn)行項(xiàng)目日常管理、師資培訓(xùn)與績(jī)效考核。對(duì)考核不達(dá)標(biāo)者限期整改，如限期整改仍不達(dá)標(biāo)者，取消該機(jī)構(gòu)從事項(xiàng)目工作的資質(zhì)。為落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，做好居民健康檔案建立和管理工作，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特制定本方案。（二）在轄區(qū)內(nèi)開展城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)。居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn) 人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。（2）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。（3）對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。（2）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。四、考核內(nèi)容與指標(biāo)考核內(nèi)容主要包括：項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、建檔數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、居民滿意度等。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100％。為深入開展全區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育項(xiàng)目工作，為全體居民提供優(yōu)質(zhì)健康教育服務(wù)，特制定本方案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要做好健康教育的年度計(jì)劃，保證可操作性、可實(shí)施性，將健康與日常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來開展。放臵在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。在各種衛(wèi)生宣傳日、健康主題日、節(jié)假日，利用會(huì)議、集會(huì)、電影放映等社會(huì)活動(dòng)，開展特定主題的健康教育宣傳活動(dòng)和公眾健康咨詢活動(dòng)，發(fā)放健康教育宣傳資料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月至少舉辦1次健康教育講座。（七）做好健康教育資料管理及匯總、分析、上報(bào)等工作。認(rèn)真研究、協(xié)調(diào)電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)站等大眾媒體，開設(shè)健康教育頻道或欄目，提高大眾健康教育和宣傳活動(dòng)效果。疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督所要按照?自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理的通知?（桂衛(wèi)規(guī)財(cái)[2011]34號(hào)）要求，切實(shí)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室技術(shù)人員的培訓(xùn)工作。積極發(fā)揮大眾媒體在基本公共衛(wèi)生健康教育服務(wù)中的重要作用。、次數(shù)和時(shí)間。通過免疫規(guī)劃項(xiàng)目實(shí)施，促進(jìn)規(guī)范性預(yù)防接種門診建設(shè)，加強(qiáng)疫苗和預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理，為適齡兒童提供國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種和補(bǔ)種乙肝疫苗等預(yù)防接種服務(wù)，進(jìn)一步降低免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)疾病發(fā)病水平，保護(hù)兒童身體健康。，要全面實(shí)現(xiàn)預(yù)防接種信息化管理。在醒目位臵張貼公示材料，公示第一類疫苗的品種、接種方法、接種禁忌癥等。：轄區(qū)所有0～6歲適齡兒童，包括流動(dòng)兒童等。（1）及時(shí)為轄區(qū)0～6歲的常住兒童及居住滿3個(gè)月以上流動(dòng)兒童建立?預(yù)防接種證?和?預(yù)防接種卡?等兒童預(yù)防接種檔案（含電子檔案），并做好預(yù)防接種資料管理。（5）接種工作人員在實(shí)施接種前，應(yīng)當(dāng)告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，并如實(shí)記錄告知和詢問情況。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。（8）在全區(qū)范圍實(shí)施兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)建設(shè)。（五）開展入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證工作。（七）國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)與控制。脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、乙腦、流腦等除按上述要求進(jìn)行疫情報(bào)告外，還應(yīng)進(jìn)行專病報(bào)告和管理。督導(dǎo)：縣級(jí)開展6次。非統(tǒng)計(jì)資料主要包括各類業(yè)務(wù)技術(shù)資料、培訓(xùn)教材、會(huì)議、表彰、宣傳等資料，以及各類計(jì)劃、總結(jié)等。所有參與接種的工作人員要接受國(guó)家免疫規(guī)劃技術(shù)的繼續(xù)教育。（二）相關(guān)部門職責(zé)。（證）率；；； ； ； ； ； 。為落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為06歲兒童提供優(yōu)質(zhì)的基本保健服務(wù)，按照?國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）?要求，制定本實(shí)施方案。對(duì)從事兒童保健服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，每年至少舉辦一期兒童保健相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班，提高基層專業(yè)人員服務(wù)水平，保證服務(wù)質(zhì)量。不在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查的兒童，不能享受免費(fèi)兒童健康管理服務(wù)。縣婦幼保健院到自治區(qū)統(tǒng)一購(gòu)買，各轄區(qū)按照實(shí)際情況到縣婦幼保健院購(gòu)買并免費(fèi)發(fā)放，?廣西兒童保健手冊(cè)?工本費(fèi)統(tǒng)一從本單位基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中支出。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在新生兒出院24小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)把新生兒信息（隨同產(chǎn)婦的信息）發(fā)至貴港市服務(wù)器，各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每日到貴港市服務(wù)下載匯總數(shù)據(jù)并合并到本單位數(shù)據(jù)庫(kù)，在新生兒出院后１周內(nèi)進(jìn)行第一次家庭訪視服務(wù)（對(duì)地處偏遠(yuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)覆蓋不到的產(chǎn)婦，可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室進(jìn)行隨訪）。應(yīng)在新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有異常的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至分娩或上級(jí)醫(yī)療保健治療。對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的高危兒，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體弱兒應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議； 26 對(duì)口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高腭弓、誕生牙）齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行新生兒訪視和兒童體檢后，要及時(shí)將信息錄入信息系統(tǒng)，建立電子化信息管理網(wǎng)絡(luò)。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項(xiàng)目的實(shí)施，確定實(shí)施兒童保健項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，制定工作方案、管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和績(jī)效考核。開展兒童保健健康教育工作。（二）主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）強(qiáng)化孕產(chǎn)婦保健技術(shù)培訓(xùn)。按照衛(wèi)生部?孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范?，免費(fèi)為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務(wù)。在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定的時(shí)間接受孕產(chǎn)婦健康管理的，給予免費(fèi)服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、村衛(wèi)生室村醫(yī)和村級(jí)保健員、及計(jì)生專干，定期入戶調(diào)查、了解、登記本轄區(qū)內(nèi)育齡婦女和孕婦基本情況，并向孕婦告知本區(qū)域提供免費(fèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并按轄區(qū)負(fù)責(zé)產(chǎn)后訪視工作。?廣西孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)?由自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一印制。有條件的地區(qū)進(jìn)行B超、電圖檢查及血糖、陰道分泌物等實(shí)驗(yàn)室檢查，費(fèi)用由孕婦自理，但要做好告知工作。孕16～20周和21～24周各進(jìn)行1次孕期健康管理，進(jìn)行血紅蛋白、尿蛋白檢測(cè)，對(duì)孕婦保健狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估。（4）孕晚期健康檢查。（5）產(chǎn)后家庭訪視。發(fā)現(xiàn)有異常的產(chǎn)婦必須及時(shí)轉(zhuǎn)至產(chǎn)科急救中心或縣級(jí)以上的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)查治?？h婦幼保健機(jī)構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)完善信息管理網(wǎng)絡(luò)，全面掌握項(xiàng)目工作開展情況，為項(xiàng)目績(jī)效考核及項(xiàng)目資金撥付提供依據(jù)。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項(xiàng)目的實(shí)施，確定符合要求的醫(yī)療保健機(jī)作為孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，制定工作方案、管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和績(jī)效考核。（四）縣級(jí)以上產(chǎn)科急救中心、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)采用多種形式對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，接受高危孕產(chǎn)婦，明確診斷，實(shí)施治療，提供住院分娩服務(wù)，及時(shí)反饋信息。早孕建冊(cè)率；產(chǎn)前健康管理率；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率；產(chǎn)后訪視率；孕產(chǎn)婦住院分娩率；居民滿意度。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）開展老年保健技術(shù)培訓(xùn)。按照衛(wèi)生部?老年人健康管理服務(wù)規(guī)范?，應(yīng)對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記與管理。（1)生活方式和健康狀況評(píng)估。（3)輔助檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查；進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。（二）疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣醫(yī)院作為技術(shù)指導(dǎo)單位，承擔(dān)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)和信息管理工作，配合衛(wèi)生行政部門進(jìn)行項(xiàng)目師資培訓(xùn)與績(jī)效考核。包括項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。附件7 慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案為積極推進(jìn)我區(qū)各地高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)?關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見?和衛(wèi)生部?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范?、?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范?及?2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范?要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到40%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%以上。每次隨訪要測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（