護(hù)理不良事件討論-wenkub
2024-10-15 10 本頁面
【正文】 ，對(duì)病人關(guān)注不夠。科室原因分析：病人為老年患者，存在跌倒高危因素。處理措施：囑床上休息，安慰病人，測生命體征，評(píng)估病情，報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長，聯(lián)系并告知家屬來院。抽血后應(yīng)核對(duì)一次無誤后方能送檢。處理措施：及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，及時(shí)將信息糾正。一般距離是40—60cm。護(hù)士長：帶教老師沒有做到放眼不放手的原則，也沒有做好責(zé)任班上的護(hù)理及巡視。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí)，當(dāng)時(shí)距離不詳，并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。第一篇：護(hù)理不良事件討論護(hù)理不良事件討論病區(qū)：一病區(qū)問題：患兒臀部燙傷主講：徐桂春記錄：傅國紅參加 人員事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅，無腫脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。金素娟：新生兒病人多，但相對(duì)護(hù)理人員不足整改措施：帶教護(hù)士要做到放手不放眼。第二篇：護(hù)理不良事件分享討論護(hù)理不良事件分享討論護(hù)理安全問題是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是保障護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的重要措施，通過不良事件進(jìn)行回顧，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討如何減少不良事件的發(fā)生及對(duì)策?？剖以蚍治觯河捎谧o(hù)士工作粗心大意，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，抽血前沒有對(duì)抽血的每條試管上的信息進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致血標(biāo)本錯(cuò)誤科室改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)士工作的責(zé)任心。案例：病人跌倒事件分享事件經(jīng)過：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經(jīng)源性頭痛。護(hù)送病人到放射科急查右肩關(guān)節(jié)正斜位片提示：右肩關(guān)節(jié)脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。跌倒評(píng)35分?？剖腋倪M(jìn)措施：對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強(qiáng)調(diào)留陪人，囑病人無家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng)，需下床時(shí)可通過床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。執(zhí)行力有偏差，造成不良事件發(fā)生； 護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生； 3護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，操作不規(guī)范，觀察不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，交班流于形式。5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。給予相應(yīng)的處理。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護(hù)理工作，也讓我自將來的工作中時(shí)刻警示自己，不敢半點(diǎn)松懈。（三）未造成后果事件雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)（四）隱患事件由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí) 二．護(hù)理不良事件報(bào)告流程（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施（二）護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，已引起每位護(hù)理人員的重視。（一）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施（二）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎(jiǎng)勵(lì)。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，
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