【正文】 課人員按時(shí)參加并做好學(xué)習(xí)記錄。及時(shí)培訓(xùn)護(hù)理不良事件的新制度及流程，保證護(hù)理人員不斷獲得新知識(shí)。職能部門(mén)應(yīng)對(duì)科室上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，提出改進(jìn)措施，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1．書(shū)面報(bào)告：發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》一式兩份，上報(bào)至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報(bào)醫(yī)務(wù)科匯總。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。不良事件報(bào)告的獎(jiǎng)懲措施（1）對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。（2）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門(mén)及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。、檢查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷(xiāo)毀，以備鑒定。，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免和減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)。、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。、處理護(hù)理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。5）監(jiān)護(hù)失誤，引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療。護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ：1）執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針、放錯(cuò)藥，給病人增加痛苦者。3）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、放錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無(wú)不良影響。護(hù)理差錯(cuò)分級(jí)一般護(hù)理差錯(cuò)：未對(duì)病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。護(hù)理事故分類(lèi)一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成病人死亡者。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病的過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。第一篇：護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 時(shí)間：2015年5月14日 地點(diǎn)：12樓會(huì)議室 人員。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。二級(jí)事故：促使病人死亡或造成殘廢者。嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)：指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給病人造成一定的痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。4）標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。2）護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性二度壓瘡。6）監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達(dá)33㎝以上者，局部壞死者。，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，立即通知醫(yī)生查看病人、評(píng)估傷情，本著病人安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會(huì)診進(jìn)行救治，盡量避免或減輕對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，一周內(nèi)給予答復(fù)。如不按規(guī)定報(bào)告或有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)要將發(fā)生差錯(cuò)經(jīng)過(guò)、原因及后果在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重差錯(cuò)或事故先立即口頭報(bào)告后填《不良事件報(bào)告單》上報(bào)。（每月或每季度）進(jìn)行差錯(cuò)分析，制定防范措施。（3）不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。不良事件報(bào)告的時(shí)限早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)立即報(bào)告，在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門(mén)，事后在24～48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的不良事件報(bào)告單。（2）凡發(fā)生不良事件不按規(guī)定報(bào)告或有意隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人和科室相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。2．緊急電話報(bào)告：僅限于在護(hù)理安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書(shū)面補(bǔ)報(bào)。（四）如上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門(mén)，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門(mén)共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門(mén)間聯(lián)席會(huì)議。護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)管護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，護(hù)理部等相關(guān)職能部門(mén)、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門(mén)上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開(kāi)一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門(mén)，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理部每年組織全院護(hù)士培訓(xùn)一次。不能按時(shí)參加培訓(xùn)者需向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假說(shuō)明事由，由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。各科室護(hù)士長(zhǎng)督促科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，提高主動(dòng)上報(bào)的積極性。護(hù)理部進(jìn)科室督導(dǎo)檢查相關(guān)內(nèi)容知曉率。）二、護(hù)理不良事件界定在護(hù)理工作過(guò)程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過(guò)程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)三、護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯(cuò)誤、儀器設(shè)備問(wèn)題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護(hù)理工作，其范圍涉及到護(hù)理工作的方方面面，各種護(hù)理不良事件的頻繁發(fā)生分類(lèi)：：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；，雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害； ：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； ； ；四、護(hù)理不良事件50項(xiàng)錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過(guò)3天者。易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期液體。錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。1留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。2術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。3抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。3一般情況下不消毒分娩。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。4在院病人摔倒。50、氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、笑氣混淆使用。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專(zhuān)業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展。，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案。，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。八、護(hù)理不良事件與隱患主動(dòng)報(bào)告制度（一）不良事件定義指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。當(dāng)事者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《天長(zhǎng)市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）（四）處理與反饋不良事件發(fā)生后，科室認(rèn)真組織討論，分析原因，汲取教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施并有效落實(shí)。護(hù)理部將評(píng)析的事件結(jié)果反饋給當(dāng)事人及科室。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予表?yè)P(yáng)。，可以減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高病人 滿意度。實(shí)行無(wú)懲罰上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度的實(shí)施，不僅能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)工作中疏漏的細(xì)節(jié)問(wèn)題、存在的安全隱患，并能及時(shí)改正，可以起到警示作用，使護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)更加細(xì)致到位，護(hù)理缺陷及護(hù)理投訴下降，護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度明顯提高。，核心點(diǎn)還是必須讓上報(bào)者了解到這種上報(bào)制度的絕對(duì)無(wú)懲罰性，作為一種科學(xué)的管理模式，目的在于建立健康的報(bào)告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進(jìn)系統(tǒng)錯(cuò)誤，而不是處罰當(dāng)事護(hù)士和當(dāng)事科室，從而建立有效、通暢、無(wú)障礙、非懲罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度是有效的預(yù)防及杜絕護(hù)理不良事件的可靠機(jī)制。十一、護(hù)理不良事件報(bào)告的時(shí)限早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般