【正文】 、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用速干手消毒液消毒雙手。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時密封，有標識。隔離病房門口放置速干手消毒液。十一、奶具一嬰一用一消毒。八、便盆專人專用，定期消毒。五、患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。二、治療室、換藥室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進行空氣消毒，必要時做細菌培養(yǎng)。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。三、在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。三、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。監(jiān)測的重點是由侵襲性操作所引起相應(yīng)的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術(shù)切口感染。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報和反饋。七、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與相關(guān)部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。四、定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離操作技術(shù)和醫(yī)院感染管理指標的完成情況，并及時通報。4．當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向院感辦匯報，院感辦必須立即向分管院長匯報，并于24小時內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）。確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定。（1）協(xié)助疾控中心進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對患者做適當(dāng)治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺＃ǘ┽t(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查控制流程出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時配合醫(yī)院感染管理科調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定報告進行報告和處理。醫(yī)院感染管理科經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情況時應(yīng)當(dāng)立即報告主管院長、醫(yī)務(wù)科，并于12小時向衛(wèi)生局報告并同時向疾病預(yù)防控制中心報告。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染病例報告應(yīng)做到不漏報、不錯報、不遲報。醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，其基本步驟為：（1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確證，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。（5）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。（2）組織醫(yī)院感染管理委員會成員指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效醫(yī)院感染控制措施。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報告處理流程 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例↓報告醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦↓ 流行病學(xué)調(diào)查↓證實醫(yī)院感染暴發(fā) ↓↓查找感染原因匯報分管院長 制定控制措施↓寫出調(diào)查報告根據(jù)調(diào)查結(jié)果按《醫(yī)院感染管理辦法》要求進行上報第二篇：醫(yī)院感染報告制度醫(yī)院感染報告制度臨床科室應(yīng)及時、準確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況(一)人員構(gòu)成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由院長、分管業(yè)務(wù)的副院長、護士長、一名醫(yī)師和一名護士組成。(三)醫(yī)院感染的報告與控制1．當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應(yīng)共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感辦。5．醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處理流程：短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例 報告醫(yī)務(wù)處、護理部、預(yù)防保健科、院感辦 查找感染原因、制定控制措施并實施寫出調(diào)查報告流行病學(xué)調(diào)查匯報分管院長 根據(jù)調(diào)查結(jié)果按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進行上報第三篇：醫(yī)院感染制度淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。八、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。三、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，漏報率低于20％。六、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、168淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。醫(yī)院感染的消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。七、醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。四、各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、會議室、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。病房消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員在進行做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區(qū)專用。六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應(yīng)放入感染性醫(yī)療垃圾袋中。九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液170淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。十四、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。十八、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。手術(shù)室應(yīng)嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術(shù)間。進手術(shù)室見習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑵強度監(jiān)測：半年一次。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關(guān)規(guī)定和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。1一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。1進入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行表面的清潔處理。工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進行。172淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。1所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。三、血液透析室護理消毒隔離管理制度血液透析室工作人員必須嚴格遵守?zé)o菌操作原則。設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理。醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。每天用消毒液擦地。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。1按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。1尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。174淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。處理清潔或無菌物品前。手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。1使用廁所前后。接觸感染傷口和血液、體液之后。三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。十、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。二、醫(yī)院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查職責(zé)。六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理科。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。有完整的操作與觀察處置記錄。應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。四、手術(shù)部位感染擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I類切口手術(shù)前有感染癥狀的，應(yīng)暫緩手術(shù)。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。五、血液凈化（透析）相關(guān)感染嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查178淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度和指導(dǎo)。六、醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的管理制度一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。四、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時要進行消毒處理或增加一層包裝。七、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。十三、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負責(zé)。，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作?！夺t(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。，科室質(zhì)控員應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。醫(yī)院感染監(jiān)測登記報告制度院感培訓(xùn)制度按照培訓(xùn)計劃組織全院職工分期、分批、分類進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；以及醫(yī)療廢物處理政策、法規(guī)、處置和防護相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。醫(yī)院感染科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行檢查考核。、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標本采集、病原學(xué)檢查等工作。，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，及時報告醫(yī)院感染病例。每半年對紫外線輻射的強度進行監(jiān)測。感控科、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況。9．后勤科負責(zé)醫(yī)院的污水處理10．凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監(jiān)測一次。病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒，