【正文】 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢 查，若檢查得分：≥98 分每份獎(jiǎng)勵(lì) 200 元，≥96 分每份獎(jiǎng)勵(lì) 100 元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為∶∶∶。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。3）.三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成 60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7 天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。若每頁修改達(dá)3 處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。：1）.一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。對(duì)病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問題，必須通過先進(jìn)的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄、動(dòng)態(tài)提示；病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院需要和病歷實(shí)際存在的問題，由醫(yī)院自定義，不斷增加和完善，使監(jiān)控功能越來越完善，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)和提高。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、科室、醫(yī)生三級(jí)監(jiān)控管理，醫(yī)務(wù)科、科室主任、醫(yī)師可動(dòng)態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。易迅電子病歷提升住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法病人性別與個(gè)人史是否相符； 疾病診斷與體檢記錄是否矛盾。第一篇：提高住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容及方法提高住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容及方法 住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作隨著電子病歷的 應(yīng)有，需要對(duì)住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。這些問題依靠傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理，是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機(jī)動(dòng)態(tài)提示，督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄、查閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實(shí)現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。第二篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度，必須按衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《湖南省病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2012 版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。（1）一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。要求做到：住院病歷須按“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2012 版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。2）.二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90 分，每份扣 200 元；＞80 分且≤85 分，每份扣500 元；＞75 分且≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣1000 元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為 ∶∶∶。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn) 1 例扣所在科室 200 元。（二）運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《中南大學(xué)二醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。委托書同時(shí)附在病程錄中。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：?（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。?（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。?（六）日期和時(shí)間寫作要規(guī)范，［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?二、門診病歷書寫要求：?（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。?（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。?（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。?（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。修改后，修改者用紅墨水簽名。?（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。?（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。?七、表格式病歷的書寫要求與格式：?（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。?（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：每年至少書寫住院病歷60份；甲級(jí)病歷率≥90%；病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時(shí)間本人將所寫病案號(hào)登記在下發(fā)的登記本上，每月5號(hào)前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。處方考核分?jǐn)?shù)≥