【正文】 TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)o TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和 /或盲腸受累多考慮結(jié)核。一塊啃不動(dòng)的骨頭臨床表現(xiàn)相似甚至雷同典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變●●●TB與與 CD鑒別鑒別第二十三 頁 ，共八十八 頁 。第十九 頁 ，共八十八 頁 。o 半月后因出血，予環(huán)孢菌素 A 250mg靜點(diǎn)，當(dāng)晚及次日晨再排鮮血便25003000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。第十七 頁 ，共八十八 頁 ?？紤] UC可能性大〔直腸為主，早期〕第十六 頁 ，共八十八 頁 ?，F(xiàn)建議用于病理檢查報(bào)告。CD檢查程序與評價(jià)o 對于可疑 CD，進(jìn)入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序o 小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定 CD的范圍和 /或腸管狹窄o 小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡〔狹窄禁用〕可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變o CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn) CD壁外并發(fā)癥〔瘺管或膿腫〕，并有助于治療后監(jiān)測第十二 頁 ，共八十八 頁 。CD診斷狀況的調(diào)查研究 對 19982024年就診的 268例 CD進(jìn)行回憶性調(diào)查： 按我國 2024年濟(jì)南共識(shí)意見：擬診 236例 , 完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 5例 按 WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑診 20例， 完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 10例龐文璟等，中華消化雜志， 2024， 29〔 3〕第八 頁 ，共八十八 頁 。第六 頁 ，共八十八 頁 ?？肆_恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對策第四 頁 ，共八十八 頁 ?？肆_恩病近代臨床進(jìn)展o 隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，打破了小腸這個(gè)消化道的 “ 盲區(qū)〞o 合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變 CD自然病程o Inflixim等生物制劑可以促進(jìn)粘膜愈合，為難治性 CD開辟了一條新治療途徑o 新近發(fā)表的國外共識(shí)意見賦予 CD更為詳細(xì)和相對明確的當(dāng)代診治觀念o European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease Gut 2024。55(Suppl I):i16–i35o AGA statement about immunomodulators for IBD 。WHO的診斷要點(diǎn)，臨床難以滿足CD的持點(diǎn) 臨床 X線 腸鏡 活檢 切除標(biāo)本① 非連續(xù)性或節(jié)段性病變+ + +② 縱形潰瘍 /鋪路石征 + + +③ 全壁炎 +（腹塊）+ +（狹窄）+④ 非干酪性肉芽腫 + +⑤ 裂溝、瘺管 + + +⑥ 肛門部病變 + + +具有 ①②③ 者為疑診，再加上 ④⑤⑥3 項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔我國 2024年濟(jì)南共識(shí)意見〕 在排除診斷的根底上，可按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷 :臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進(jìn)一步檢查?？肆_恩病 臨床診斷的難處o 臨床表現(xiàn)多樣性 o 消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一o 疾病過程中病情多變o 需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點(diǎn)o 由活檢發(fā)現(xiàn)的 典型組織學(xué)改變 檢出率低， 非手術(shù)病例很難依靠病理診斷第九 頁 ，共八十八 頁 ?？肆_恩病診斷策略o 臨床診斷必須依靠綜合分析o 在排除各種需要鑒別疾病的根底上，考慮 CD的臨床診斷o 評估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案o 治療后隨訪是 CD臨床診斷的重要步驟〔動(dòng)態(tài)觀察〕第十三 頁 ，共八十八 頁 。o 炎癥性腸病類型待定〔 IBD type unclassified, IBDU〕：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分 UC和 CD。SASP治療 6月后 (自停藥 3月〕闌尾開口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，外表有膿性分泌物附著。UC 還是 CDo 3月后病癥再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便， 56次 /日，伴發(fā)熱，體溫 ，自服中藥，后予 5ASA、 SASP栓效果差。o 急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血。手術(shù)后兩年 回納術(shù) 1年診斷：IBDU CD第二十 頁 ，共八十八 頁 。影像學(xué)〔 X線〕o TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。o CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。TB與 CD的內(nèi)鏡鑒別對 44例 TB和 44例 CD的結(jié)腸鏡研究 ： o 肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見于 CD o 病灶少于 4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見于 TBAsan Medical Cener,Seoul,Korea第二十八 頁 ，共八十八 頁 。實(shí)驗(yàn)室檢查o TBDNA PCR： TB標(biāo)本中 PCR陽性率為 64%，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá) 71% ； CD標(biāo)本中 PCR陽性率為 0；o ASCA： antisaccharomyces cerevisiae antibodies〔抗釀酒酵母抗體〕其陽性可能提示小腸型 CD； ASCA診斷 CD敏感性 72%，特異性 82%。最后診斷：腸 TB!第三十四 頁 ，共八十八 頁 。克羅恩病病程Cosnes J, Cattan Bowel Dis. 2024。首選副作用小的藥物216。CD治療的困難之處 與 UC相比， CD具有以下特點(diǎn)：o 疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如 UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致o 治療效果不如 UC，疾病過程中病情復(fù)雜多變第四十二 頁 ，共八十八 頁 。o 予以頗得斯安〔美沙拉嗪〕 ，但頗得斯安減量至 。根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療ECCO statement 5A局限在回盲部的輕度活動(dòng) CD：首選布地奈德 9mg/天。疑心有敗血癥時(shí)，可加用抗生素ECCO Statement 5C重度活動(dòng)性回盲部 CD：應(yīng)開始全身激素治療。根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療ECCO Statement 5D o 結(jié)腸活動(dòng)性 CD：n 如僅輕度活動(dòng)可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素n 對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。治療失敗可考慮英夫利昔第四十七 頁 ，共八十八 頁 。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。 CRP增高CDAI450例如：惡液質(zhì)（BMI18），或梗阻或膿腫征象。o 激素抵抗或依賴的評價(jià)應(yīng)仔細(xì)除外并發(fā)癥第五十 頁 ，共八十八 頁 。o 同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)治療。第五十二 頁 ，共八十八 頁 。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)o 5ASA對輕 中度活動(dòng)性 CD誘導(dǎo)緩釋有效，無證據(jù)說明對 CD維持緩解優(yōu)于撫慰劑