icu腸內(nèi)營養(yǎng)策略-wenkub
2024-10-06 01 本頁面
【正文】 能量、恢復(fù)“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)〞的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成局部。 營養(yǎng)不良造成的危害 ICU患者 營養(yǎng)不良 免疫功能損害 換氣動力損害 發(fā)病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 換氣依賴延長 Heyland DK et al, JPEN 2024。 常見 ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn) 患 者 類 型 膿毒癥和 MODS 高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大 創(chuàng)傷 胃腸屏障功能損害嚴(yán)重 急性腎功能衰竭 腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量 ) 肝功能不全及 肝移植圍手術(shù)期 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志 心功能不全 不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn) 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第四頁，共八十一頁。ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略 [演講姓名 ] [演講時間 ] [演講地點(diǎn) ] 第一頁，共八十一頁。 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 40%0% 10% 20% 30% 40% 50%營養(yǎng)不良在 ICU患者中的發(fā)生率 ~ 營養(yǎng)不良在 ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可到達(dá) 40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 27(5):355373. 需要營養(yǎng)支持治療 第六頁，共八十一頁。 第八頁，共八十一頁。 營養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) 通過外周或中心靜脈途徑 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第十二頁，共八十一頁。 TPN給我們喘息的時機(jī)，但最終想方法是如何使用 EN。 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率 生存率 N 風(fēng)險差異 (%) P 95% CI 異質(zhì)性檢驗(yàn) p 所有研究 2177 ~ 藥物組 312 ~ 手術(shù)組 1273 ~ 創(chuàng)傷組 592 ~ 30項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng) 與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的 總生存率相當(dāng) (死亡風(fēng)險差異 RD= %, p=) Peter JV et al, J Crit Care Med 2024。 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2024。 腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié) 生存 ? % 感染并發(fā)癥 ? 8% 高血糖 ? 30% 住院時間 ? Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2024。〞 Mette M. Berger, MD,.,DEAA A 10Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995 Nutrition 13。 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說〞 機(jī)械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學(xué) 屏 障 維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內(nèi) 營養(yǎng) 張崇廣 , 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2024。 早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險 Lewis SJ et al, BMJ 2024。 早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂 作者 風(fēng)險改變 95%CI Sagar ?67% Reissman ?66% Beier ?50% Ortiz ?50% Heslin ?24% Hartsell ?67% Watters ?73% Combined ?47% 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險 低于 延遲腸內(nèi)營養(yǎng) Lewis SJ et al, BMJ 2024。 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸鳴音： 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。 腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原那么 第三十三頁，共八十一頁。 能量： 2025千卡 /KG/DAY 應(yīng)激期渡過，增加， 目標(biāo)喂養(yǎng) 3035千卡 /KG/DAY。 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收 短肽 (oligopeptide) 由 10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽 多肽 (polypeptide) 由 10個以上的氨基酸相連而成的肽 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 周愛儒 , 生物化學(xué)第 6版 , 人民衛(wèi)生出版社 . 第三十七頁，共八十一頁。 5:231237. 第三十九頁，共八十一頁。 預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道 ? 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng) ? 即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率 67% 33% 百普系列 同時含有游離氨基酸和 短肽的預(yù)消化配方制劑 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 5:231237. 第四十四頁，共八十一頁。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量 1 9 . 21 2 . 90 4 8 12 16 20百普系列 游離 氨基酸制劑 每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量 (g) 每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量， 百普系列比游離氨基酸制劑多 49% Based on informa
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