創(chuàng)傷失血性休克診療策略-wenkub
2024-10-03 16 本頁(yè)面
【正文】 害 第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。目前，關(guān)于 MODS發(fā)生機(jī)制有以下幾種假說(shuō)： ? ①創(chuàng)傷后失控性炎癥反響； ? ②缺血 再灌注損傷。在此情況下，細(xì)胞能量代謝〔如糖、脂、蛋白〕亦會(huì)出現(xiàn)明顯異常。 微循環(huán)變化 第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。 創(chuàng)傷失血性休克的病理生理變化首先是血容量與血管容積的不匹配，造成外周組織灌注缺乏，從而引起微循環(huán)變化、氧代謝動(dòng)力學(xué)異常、炎癥反響、凝血障礙以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。 30%～ 40%的創(chuàng)傷患者死亡是因?yàn)槭а^(guò)多所致，此類(lèi)患者中，有一局部因?yàn)殄e(cuò)誤的救治方案及不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┒劳觯瑩?jù)估計(jì)約占 10%～ 20%。據(jù) WHO統(tǒng)計(jì)，全球約 10%的死亡和 16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致，同時(shí)創(chuàng)傷也是全球 40歲以下人群的首要死因。1 創(chuàng)傷失血性休克診治策略 第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。 我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約 350萬(wàn) 創(chuàng)傷所致死亡中 1/3是由急性失血性休克引起 第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。急性失血是創(chuàng)傷首要的可預(yù)防性死因。 第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。 ? 創(chuàng)傷失血性休克患者存在氧代謝動(dòng)力學(xué)異常。 ? DO2 =CI*CaO2*10 ? 參考范圍： 500700ml/min/m2 ? VO2 =CI*〔 CaO2CvO2〕 *10 ? 參考范圍： 120160ml/min/m2 氧代動(dòng)力學(xué)異常及細(xì)胞代謝改變 第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。創(chuàng)傷失血性休克及復(fù)蘇引起的組織器官微循環(huán)缺血和再灌注過(guò)程，是 MODS發(fā)生的根本環(huán)節(jié)，嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，如不及時(shí)恢復(fù)有效血容量，將可能出現(xiàn) MODS或死亡； ? ③胃腸道屏障功能損害及細(xì)菌移位。 ? 符合以下條件 ? 1，以及 4 項(xiàng)中 2 項(xiàng)，或 7 項(xiàng)中 1 項(xiàng)，即可診斷為創(chuàng)傷失血性休克 : ( 1) 有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷等 。 ? ( 5) 收縮壓 ＜ 80mmHg。 致傷機(jī)制 組織低灌注臨床表現(xiàn) 血乳酸水平等臨床指標(biāo) 第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至 MODS。 量化判斷方法 第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。 精 神 狀 態(tài) 皮 膚 溫 度、色 澤 血 壓 脈 率 尿 量 ①生命體征：主要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。h〕，提示腎臟功能受損。 第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評(píng)估組織灌注缺乏引起酸中毒的嚴(yán)重程度及 持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過(guò)程中對(duì)其變 化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床治療。血 lac2～ 4mmol／ L及＞ 4mmol／ L的患者 28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是＜ 2mmol／ L患者的 。 ④凝血功能指標(biāo)： 應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。 第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù) FAST評(píng)估結(jié)果來(lái)決定是否需要進(jìn)行 CT掃描。 PHI評(píng)分：即 “院前指數(shù)法〞，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí) 4個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，假設(shè)有胸或腹部穿透?jìng)?，另?4分。 ISS評(píng)分： ISS評(píng)分為身體 3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高 AIS分值的平方和。 TRISS評(píng)分： TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化〔 RTS〕、損傷解剖區(qū)域〔 ISS〕和年齡〔 A〕 3種因素為依據(jù)的結(jié)局評(píng)估方法。 第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。 ? 救治原那么對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的情況，使傷情得到初步控制，然后進(jìn)行后續(xù)處理，遵循 “搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩〞的原那么。 第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。 ? 第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防止器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。 ? 對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來(lái)說(shuō)，如果自身不能維持其氣道通暢及有效通氣，快速誘導(dǎo)麻醉插管〔 RSI〕是保證氣道平安確實(shí)切方法。如果現(xiàn)場(chǎng)不能進(jìn)行 RSI且氣道反射消失，建議使用聲門(mén)上氣道設(shè)備〔如喉罩〕。如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者至創(chuàng)傷中心進(jìn)行 RSI，應(yīng)確保轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不超過(guò) 60 min。 創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。 對(duì)于成人患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，血漿與紅細(xì)胞的比例為 1∶ 1。輸入晶體液會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血病發(fā)生，提升血壓使已形成 的血凝塊脫落進(jìn)一步加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝 塊，同時(shí)還會(huì)增加發(fā)生 ARDS和 MOF等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在院前環(huán)境下，通過(guò)滴定方式進(jìn)行容量復(fù)蘇以使大動(dòng)脈搏動(dòng)維持在可明顯感知狀
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