5破解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“珍瓏”棋局-wenkub
2024-09-12 00 本頁面
【正文】 一年一保的短期產(chǎn)品。另一方面，人才匱乏。 管理難度較大 保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難 以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。這一切表明中國健康險(xiǎn)市場充滿巨大的潛力。盡管如此，我 國近年來的健康險(xiǎn)增長依然迅速，年度我國健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的；年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到億元，占人身 第 2 頁 共 12 頁 險(xiǎn)總保費(fèi)的。盡管數(shù)目不小，但就全國而言，占城鎮(zhèn)居民的比率還不到，即使是在億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中，大多數(shù)亦未能被覆蓋；至于農(nóng)村居民（包含進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工），大多數(shù)處于醫(yī)療保障機(jī)制缺失狀態(tài)。 第 1 頁 共 12 頁 破解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的 “ 珍瓏 ” 棋局 我國的醫(yī)療保障體系還不完善，從目前的情況看，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（社保）公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種 “ 低水平，廣覆蓋 ” 的保障，其最高“ 賠付金額 ” 是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為～萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)萬元以上，兩者之間存在較大缺口。這一成績較之成熟市場的到有較大距離，但較上年增長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長率。 商業(yè)保險(xiǎn)公司的 “ 苦水 ” 市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都 需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。 癥 結(jié)所在 健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下， “ 無病看病、小病大看 ” 。 第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因 素。 智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā) 生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè) “ 就醫(yī)事件 ” ，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息 不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。 智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。 在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同 第 8 頁 共 12 頁 類型的數(shù)據(jù)，例如：在
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