【正文】 重、疑難等特殊病例，管床 3 第 5 頁 共 21 頁 責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨時(shí)查房申請。 （ 2）責(zé)任護(hù)士對所管患者實(shí)行 8小時(shí)在班， 24小時(shí)負(fù)責(zé)制。 （ 2）二級查房（組長查房） 系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，檢查醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求 第 4 頁 共 21 頁 對飲食、生活 的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。 檢查評估患者病情、體質(zhì)辨識(shí)、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。 （ 4）查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在 ” 護(hù)囑執(zhí)行單 “ 上，班班落實(shí)。 管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答 上級護(hù)士的提問。 （ 2）查房程序。 （ 1）查房前準(zhǔn)備。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士?？萍爸嗅t(yī)特色臨床思維和專業(yè)能力。 （ 1）解決臨床護(hù)理工作中的中西醫(yī)護(hù)理問題，做出處理決定。 第 1 頁 共 21 頁 三級業(yè)務(wù)查房制度 級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。不斷提升專科中西醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。 （ 3）建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。各專科必須根據(jù)本?？萍爸嗅t(yī)專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器 械。查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況、?？萍爸嗅t(yī)護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報(bào)。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。 對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)作出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量 （ 1）一級查房（責(zé)任護(hù)士查房） 對危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級護(hù)士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他?？铺岢鲎o(hù)理會(huì)診的申請。 （ 3）三級查房（護(hù)士長 /?？谱o(hù)士查房） 解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢 問診療、?？萍爸嗅t(yī)護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。管床責(zé)任護(hù)士每天都需要對所管患者進(jìn)行查房。 （ 3）查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。 （ 5）查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級人員必須按 順序進(jìn)出。為患者查體時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。帶領(lǐng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對經(jīng)治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷及治療情況。 主治醫(yī)師。決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；指導(dǎo)下級醫(yī)師實(shí)施各項(xiàng)特殊治療操作。參加對危重病人的搶救工作，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)請主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）參加診治；疑難危重病例或特殊病例應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排副主任以上醫(yī)師查房。以身作則，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾。告 “ 病危 ” 患者發(fā)布病危通知后三天內(nèi)必須每天有主任（含副主任）醫(yī)師查房。 上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片（可在 pacs 系統(tǒng)上展現(xiàn) ），各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。上級醫(yī)師要按規(guī)定檢查下級醫(yī)師記錄的 第 9 頁 共 21 頁 準(zhǔn)確性、完整性并簽字。查房時(shí)，上級醫(yī)師要邊聽邊核實(shí)資料，然后進(jìn)行檢診，行為動(dòng)作均要為下級醫(yī)師示范。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。 查房時(shí)要體現(xiàn)文明禮貌，尊敬師長，下級醫(yī)師未經(jīng)上級醫(yī)師許可不得擅自離開或做其他與查房無關(guān)的事情，上、下級醫(yī)師各有正確的位置和正確態(tài)度。 危重病例。指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)、并將導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例。 急診留觀病例。 第 11 頁 共 21 頁 住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）：對新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史（起病時(shí)間、主要癥狀、病情的 演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應(yīng)用史），系統(tǒng)性疾病回顧，個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查，分析實(shí) 3 驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治