【正文】 次 ，查房一般在上午進行。危重病人隨請隨查。 ? 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前 不得轉(zhuǎn)院 ，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師 親自察看 病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師 (必要時由醫(yī)療管理部門或總值班 )先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 ? 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人 并同意。 外傷、搶救病人直接進入手術(shù)室，出手 術(shù)室后直接進入 ICU或他科治療，其首次 病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救 醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。 ? 深圳市兒童醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生因嚴(yán)重違規(guī)被取消處方權(quán)，并被停職，后自動離院。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。 醫(yī)療核心制度的內(nèi)容 ? 2023年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展 “ 醫(yī)院管理年活動 ” ，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括 14項 制度。 首診負責(zé)制 1 【 例一 】 男， 59歲。 首診負責(zé)制 病人首先就診的科室 為首診科室 ，接診醫(yī)師為 首診醫(yī)師 ，須及時對病人進行必要的 檢查 、作出初步診斷 與 處理 。 首診負責(zé)制 ? 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度， 協(xié)同搶救 ，不得推諉， 不得擅自離去 。 首診負責(zé)制 三級醫(yī)師查房制度 2 【 例二 】 男， 52歲。 危險信號 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會編 《 應(yīng)急醫(yī) 療團隊臨床指南 》 ，在如下生命體征變化 時，建議值班醫(yī)務(wù)人員及時告病危且二、 三線醫(yī)師必須迅速到現(xiàn)場參加搶救。 ?內(nèi)容 ：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。 ? 注意事項 ? ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫(yī)師作必要準(zhǔn)備。 ） 存在問題 ? 不能按規(guī)定及時查房（術(shù)后病人） ? 查房記錄缺乏對病情的診斷、鑒別診斷的分析，體現(xiàn)不出上級醫(yī)師技術(shù)水平 ? 一級醫(yī)師從頭到尾都是一個人書寫各項記錄（沒有其他人查房記錄） ? 有的雖然有上級醫(yī)師查房標(biāo)記但缺乏具體內(nèi)容，比如一個術(shù)后的病人主治醫(yī)師查房：病情穩(wěn)定，注意觀察病情變化。 ?病情依據(jù)： ，隨時需要進行搶救的患者 ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者 特級護理 一級護理 分級護理制度 ?每六十分鐘巡視一次 。 ?病情依據(jù)： ，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； 自理的患者。 特級護理 會診制度 4 科內(nèi)會診 會診分類 院間會診 院內(nèi)會診 科間會診 會診制度 ? 由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師（主治以上）一般要在 兩天內(nèi) 完成，并寫會診記錄。 科間會診 會診制度 ? 由 科主任 提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。會診由申請科主任主持。 ? 凡遇疑難病例，由 科主任或主任（副主任）醫(yī)師 主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、有無禁忌癥 … 可能出現(xiàn)的意外及防范措施。 科室應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平 存在問題 ? 搶救記錄缺乏動態(tài)記錄包括措施不詳細（具體用藥、液體不詳） ? 記錄要求： ? 病情變化 ? 搶救起止時間 ? 具體動態(tài)的搶救措施包括用藥計量、方法及效果 ? 參加搶救人員的技術(shù)職稱及姓名 ? 由親自參加搶救人員書寫 ? 搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)可補記，但應(yīng)注明 危重患者搶救制度 1. 病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng) 及時告知上級醫(yī)師 ，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。護 士復(fù)述執(zhí)行。 危重患者搶救制度 病危通知書 ? 目前診斷 ? 病情危重情況 ? 患方簽名 ? 患方一份 病歷中一份 送醫(yī)務(wù)科一份 ? 注明 “ 以上病情已知情，并向其他家屬轉(zhuǎn)達 ” 手術(shù)分級制度 7 手術(shù)分級制度 ? 依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為 四級 。 四級手術(shù) ：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師 ：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上 ，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上 者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 手術(shù)分級制度 ? 低年資住院醫(yī)師 ：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 手術(shù)分級制度 ? 低年資副主任醫(yī)師 ：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 ? 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，并在 醫(yī)療文書上詳細記錄。 …… 知道患者病情發(fā)生變化時，應(yīng)立即前往診察，并作相應(yīng)處理 值班、交接班制度 ? 值班醫(yī)師每日在 下班前 至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 ? 每日晨 ，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 病歷書寫規(guī)范 10 病歷書寫制度 【 例六 】 男， 79歲。修改后，應(yīng)當(dāng)注明修改次數(shù)、修改日期并簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 ? 對病重患者至少 二天 記錄一次病程記錄。 時限要求 ? 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi) 完成。 ? 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn) 出科室前 書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi) 完成。 – 診斷 ：遺漏次要診斷，如 “ 高血壓 ” 、 “ 膽囊結(jié)石 ” 、 “ 肺部感染 ” 。 查 對 制 度 12 查對制度 ? 開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 ? 手術(shù)、輸血時要查對 。 ? 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ? 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉