臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)-wenkub
2023-03-29 11:10:18 本頁面
【正文】 組獨(dú)立執(zhí)行TPR相關(guān)業(yè)務(wù) – 工作小組成員依職務(wù)不同有不同的資料處理權(quán)限 保密、無責(zé) ? 隱私性 – 系統(tǒng)給予每一通報(bào)個(gè)案獨(dú)立的序號(hào)，避免留下可辨識(shí)身分的資訊，保護(hù)通報(bào)者的隱私 ? 資料安全性 – 網(wǎng)頁通報(bào)資料傳輸全程加密 – 原始資料進(jìn)入資料庫後自動(dòng)轉(zhuǎn)碼，可辨識(shí)資料由專人刪除，並刪除原始資料 – 轉(zhuǎn)碼後資料庫每日定時(shí)設(shè)定自動(dòng)備份 ? 存取安全性 – 權(quán)限控管 :小組成員持不同 password與 login ID ，所能執(zhí)行的程式皆不同 – 系統(tǒng)自動(dòng)紀(jì)錄登入登出及新增或修改資料 ? 系統(tǒng)本身安全性 – 資料庫主機(jī)與應(yīng)用程式主機(jī)分開，避免資料庫暴露在外部網(wǎng)路，減低駭客的入侵 於網(wǎng)站上公布 如何通報(bào) ? TPR網(wǎng)址 : 異常事件嚴(yán)重度評(píng)估 ? 風(fēng)險(xiǎn)矩陣 :嚴(yán)重度 X再發(fā)頻率 ? 依通報(bào)者經(jīng)驗(yàn)評(píng)估事件再發(fā)頻率 ? 若原事件為「跡近錯(cuò)誤」，請(qǐng)通報(bào)者評(píng)估該事件可能造成最嚴(yán)重結(jié)果的再發(fā)頻率 ? 請(qǐng)通報(bào)者依經(jīng)驗(yàn)判斷事件可能在發(fā)頻率之分類 : 再發(fā)可能率分類 定義 數(shù)週 (Frequent) 預(yù)期很短時(shí)間內(nèi)或立即會(huì)再次發(fā)生 1年數(shù)次 (Likely) 很可能再次發(fā)生 12年一次 (Possible) 某些情形下可能再次發(fā)生 25年一次 (Unlikely) 偶而發(fā)生 5年以上 (Rare) 很少發(fā)生，只在特定情形下發(fā)生 結(jié)果 頻率 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害 數(shù)週 1 1 2 3 3 一年數(shù)次 1 1 2 3 4 12年一次 1 2 2 3 4 25年一次 1 2 3 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 註 :修改來自澳洲南威爾斯省開發(fā)之 SAC 異常事件嚴(yán)重度評(píng)估 本土版 Severity Assessment Code (SAC) Matrix 系統(tǒng)回饋 ? 若通報(bào)件數(shù)足以進(jìn)行後續(xù)分析，將於二月底進(jìn)行報(bào)表整合與統(tǒng)計(jì)分析提供報(bào)表 ? 整合性報(bào)表： – 總通報(bào)事件統(tǒng)計(jì)、每季或每月通報(bào)件數(shù) – 依通報(bào)來源、地點(diǎn)、結(jié)果、類別通報(bào)件數(shù) ? 參與試辦醫(yī)院以密碼至 TPR網(wǎng)站查詢 : – 整合性報(bào)表及該醫(yī)院整合性資料 – 個(gè)人通報(bào)者可查詢整合性報(bào)表 臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng) ? 增加另一個(gè)通報(bào)管道，收集醫(yī)院間經(jīng)驗(yàn)，建置 醫(yī)療界 資訊交流的帄臺(tái) ? 藉由收集大量通報(bào)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析，提出預(yù)防措施的建議，以建立正向的安全文化 Bates DW et al. JAMA 1995 醫(yī)療作業(yè)環(huán)環(huán)相扣，任何階段都是關(guān)鍵 任何工作人員都是關(guān)鍵 每個(gè)人都能提供醫(yī)療異常事件的經(jīng)驗(yàn) 每一次的通報(bào) 都是邁向病人安全的動(dòng)力 臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng) 醫(yī)療界資訊交流的帄臺(tái) 邀您一起參與 與我們聯(lián)絡(luò) ? 試辦或 TPR相關(guān)問題及建議 ? TPR網(wǎng)頁 :留言園地 ? 醫(yī)策會(huì)連絡(luò)方式 : – TEL:(02)29634055 「 TPR工作小組」 – EMAIL: – FAX: (02)29634200 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 醫(yī)療界的反思 醫(yī)療界紛紛加強(qiáng)檢視內(nèi)部管理系統(tǒng) ? 藥品管理 藥物存放、冰箱管理、給藥核對(duì)、麻醉藥管理 … ? 人員管理 新人訓(xùn)練、專業(yè)能力強(qiáng)化 … 立法院於民國 92年三讀通過「藥事法部分條文修正案」，規(guī)定製造、輸入藥品應(yīng)標(biāo)示中文標(biāo)籤 跨醫(yī)院間目前資訊傳遞的帄臺(tái) 目前醫(yī)院間對(duì)異常事件的學(xué)習(xí)多由外界媒體的報(bào)導(dǎo)獲得，然而這種學(xué)習(xí)卻必須付出相當(dāng)大的代價(jià) … ? 媒體披露，事實(shí)彰顯 ? ? 醫(yī)療專業(yè)受到質(zhì)疑 … ? 醫(yī)院有形成本或無形成本增加 ? 病醫(yī)緊張，民眾的信賴 ? ? 社會(huì)成本 是否需要重覆用這樣
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