【正文】 明確重點(diǎn)界限 常態(tài)管理 ?周期性評審 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審 ?不定期重點(diǎn)檢查 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和 抽查 （抗生素的檢查） 爭級上等？ ?級 —— 規(guī)劃出 （政府科學(xué)區(qū)域規(guī)劃） ?等 —— 評審出 ?醫(yī)改重要任務(wù)之一 ?從根本上改變評審理念 （整體） ? 醫(yī)院評審人人有責(zé) ? 縱向 院長到清潔員 ? 橫向 職能處室到科班組 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān) （打破壁壘、單一、孤立、習(xí)慣） 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路 “以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在： ? 各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款 ? 對維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題 —— 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 加大過程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重 —— 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路 引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的 長期發(fā)展道路。 ? 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設(shè)計(jì)的總體性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性 ? 通過有效的質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。 ?醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)子啊變更后執(zhí)業(yè)滿 3年方可按照變更后級別申請首次評審。 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則 三級、二級、一級 ?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則 婦產(chǎn)、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、 傳染病、精神病等 評審原則 ?評審為基 ?服務(wù)醫(yī)改 ?以點(diǎn)帶面 ?寧缺毋濫 ?統(tǒng)籌兼顧 評審內(nèi)涵 ?醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展 自我評審 ，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價（外部評價），以確定醫(yī)院等級的過程。 評審的依據(jù) ?法律依據(jù) ? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例法》 ? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 ? 《醫(yī)院評審暫行辦法》 ? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》 ? 相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范 ….. ?評審標(biāo)準(zhǔn)體系 ?醫(yī)院評審工作相關(guān)文件 ….. 新醫(yī)院評審特點(diǎn) ?以病人為中心的理念 ?體現(xiàn)可持續(xù)改進(jìn)目標(biāo) 2023年版醫(yī)院評審的特點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容多元化 ?醫(yī)療 質(zhì)量與安全 （ 以病人為中心 ） ：審查診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障，對診療決策過程與內(nèi)容的審查。 ?鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色。 三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 ?主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定 即可 開展的項(xiàng)目 評審標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 類別 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中， 48 項(xiàng)核心條款 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 表 3 第一章至第六章評審結(jié)果 評審結(jié)果表達(dá) 標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果表達(dá) A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P或全無 舉例： 診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項(xiàng)目核對患者身份 ?【 C級標(biāo)準(zhǔn)】 ? 有標(biāo)本采集、給藥、輸血 /血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序制度 — 有制度 ? 臨床科室、藥房、供應(yīng)室等有嚴(yán)格查對制度 — 有制度 ? 至少能同時使用 2種患者身份識別方法 — 能有效執(zhí)行 ? 標(biāo)本采集、給藥、輸血 /血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 — 能有效執(zhí)行 ? 執(zhí)行查對制度正確率 ?【 B/A級標(biāo)準(zhǔn)】：除達(dá)到“ C”外 ? 定期檢查標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序是否正確 ,有 ＞ 6個月記錄 — 有監(jiān)管有結(jié)果 ? 定期檢查查對制度的落實(shí)情況 — 有監(jiān)管有結(jié)果 ? 不足之處有改進(jìn)措施并落實(shí)有成效 — 有改進(jìn)有結(jié)果 ? 執(zhí)行查對制度正確率 ≥95% 如何使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具 如何使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具 ?找到問題，周密計(jì)劃 —— 實(shí)施 PDCA管理的基礎(chǔ) ?整合問題優(yōu)先次序，恰當(dāng)選擇管理方法 問題優(yōu)先次序排序 結(jié)果 1 結(jié)果 2 對質(zhì)量安全影響 大 ————— 小 解決問題現(xiàn)有條件 易 ————— 難 干預(yù)措施所致負(fù)面影響 小 ————— 大 干預(yù)措施消耗成本 小 ————— 大 指標(biāo)敏感性 高 ————— 低 如何使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具 是否恰當(dāng)?shù)剡x擇管理工具 ? 深刻領(lǐng)會“以人為本、以病人為中心”服務(wù)理念 ? 院 — 科兩級質(zhì)控組織建立有效地監(jiān)測指標(biāo) ? 掌握過程質(zhì)量動態(tài)管理及監(jiān)測方法 ? 醫(yī)院信息系統(tǒng)對整體質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控及 分析支持程度 解決實(shí)際問題能力和效果 ? 數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果 ? 患者、員工滿意度信息分析能力和問題排序 ? 持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)所對應(yīng)的指標(biāo)（患者安全目標(biāo)、單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)） PDCA循環(huán)的體現(xiàn) ?持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求 ?體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作 ?凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效 ?凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作； ?安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題； ?以患者為中心 ?追蹤方法 ?多部門 ?評審員要求高 ?不斷學(xué)習(xí) 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 三種方法相結(jié)合 ?檢查路徑與隨機(jī)調(diào)整 ?標(biāo)準(zhǔn)抽樣與條款權(quán)重 ?訪談是重要檢查手段 醫(yī)院評審方法 DRG統(tǒng)計(jì)學(xué)評價 以病人為中心的追蹤評價方法 DRG統(tǒng)計(jì)學(xué)評價 分組依據(jù)： 根據(jù) 患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥，治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效 等多種因素，將診斷相近、治療手段相似、醫(yī)療費(fèi)用相近住院患者，分入若干病組。 有聘用護(hù)理 人員資質(zhì) 、 崗位技術(shù) 能力及要求 、 薪酬 的 相關(guān)制度規(guī)定和具體 執(zhí)行方案 ， 并有執(zhí)行 記錄 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 （ 人事部 、 護(hù)理部 ） 及用人科室共同管理的用人機(jī)制 。（ ★ ） 【 Ｃ 】 （ 不良 ） 事件的報告制度與流程 。 100%。 ≥ 15件 。 （ 不良 ） 事件報告系統(tǒng)的敏感性 ， 有效降低漏報率 。 核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名 。 、 檢查 、 總結(jié) 、 反饋 ， 有改進(jìn)措施 。 （★） 【 Ｃ 】 。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 、 檢查 、 總結(jié) 、 反饋 ， 有改進(jìn)措施 。（ ★ ） 【 Ｃ 】 “ 危急值 ” 項(xiàng)目及內(nèi)容， 能夠有效識別和確 認(rèn) “ 危急值 ” 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能 ， 保障危急值報告 、 處置及時 、 有效 。 2． 對不良事件呈報實(shí)行非懲罰制度 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 醫(yī)院醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件報告系 統(tǒng) 》 建立網(wǎng)絡(luò)對接 。 ∶ 1。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 ≥ 90%。 ， 有增加床位的申請記錄 。 （ ★ ） 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合 《 重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南（ 試 行 ）》 的基本要求 。 4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn) ， 掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求 ， 具備獨(dú)立工作能 力 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 8%。 【 Ｃ 】 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理 。 （ 4） 病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于 ∶ 1 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并病房護(hù)士：實(shí)際開放床位 ≥ 0． 6∶ 1。 【Ｃ】 1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。 （ 4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于 3∶1 。 2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于 ∶1 （床位使用率 ≥96% ，平均住院日小于 10 天）。 對患者進(jìn)行風(fēng)險評估 ， 主動向 高?；颊吒嬷? 倒 、 墜床風(fēng)險 ， 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 。 4． 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施 ， 如走廊扶手 、 衛(wèi)生間及地面防滑 。 2． 高危患者入院時跌倒 、 墜床的風(fēng)險評估率 ≥ 90%。對下呼吸道 、手術(shù)部位 、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路 、血管導(dǎo)管相關(guān)血流 、 皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施 。 、 手術(shù)部位 、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路 、 血管導(dǎo)管相關(guān)血流 、 皮膚軟 組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施 ， 并落實(shí) 。 、 重點(diǎn)人群 、 主要部位的特殊感染控制有效 。 【 Ｃ 】 （ 或副院長 ） 領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系 ， 定期專題研究護(hù)理管理工作 ， 實(shí)施目標(biāo)管理 。確立護(hù)理管理組織體系 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 ， 對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理 ， 協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作 的支持 ， 具體措施落實(shí)到位 。 【 Ｂ 】 符合 “ C” ， 并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃 ， 有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié) 。 【 Ｃ 】 有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案 ， 逐步實(shí)行三級 （ 醫(yī)院 科室 病區(qū) ） 護(hù)理管理 。 按照《 護(hù)士條例 》的規(guī)定 ， 實(shí)施護(hù)理管理工作 。 實(shí)施護(hù)理人員分級管理 落實(shí)責(zé)任制 明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范 對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施 如何實(shí)施護(hù)士分級管理的？ 采取什么方法落實(shí)責(zé)任制措施的？ 確立護(hù)理管理組織體系 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 實(shí)施護(hù)理人員分級管理 ， 病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 ， 落實(shí)責(zé)任制 ， 明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及 工作規(guī)范 ， 對患者提供全面 、 全程的責(zé)任制護(hù)理措施 。 。 【 Ａ 】 符合 “ B” ， 并分級管理落實(shí)有效 ， 護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效 。 。 護(hù)士崗位管理 護(hù)理部要調(diào)研全院護(hù)理崗位設(shè)置 人力資源部根據(jù)需要配人力 財務(wù)要根據(jù)需要核定人力成本 院長統(tǒng)籌考慮 你院到底有多少護(hù)理崗位？ 臨床崗位多少？ 管理崗位多少？ 門診崗位多少？ 其它崗位多少？ 每個崗位需要多少護(hù)士？ 機(jī)動班 你院到底缺多少護(hù)士？ 每天多少重危病人？ 多少二級以下病人？ 全院需多少護(hù)士？ 以患者需要為中心 積極協(xié)調(diào) 要認(rèn)真分析各崗位需求 哪些崗位應(yīng)設(shè)高職？ 原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的 如： 手術(shù)接病人的崗位 供應(yīng)室一般工作崗位 送藥的崗位 （護(hù)士外取） 護(hù)理技術(shù)難度大 重要護(hù)理崗位一定要用高職 如： 重癥監(jiān)護(hù)室 急診科 產(chǎn)科 新生兒科 手術(shù)室 。 護(hù)理人力資源管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 有護(hù)理人員管理規(guī)定 、 實(shí)現(xiàn)崗位管理制度 ， 明確崗位設(shè)置 、 崗位職責(zé) 、 崗位技術(shù)能力要求和工作 標(biāo)準(zhǔn) ， 同工同酬 。 。護(hù)理人力資源管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 有護(hù)理人員管理規(guī)定 、 實(shí)現(xiàn)崗位管理制度 ， 明確崗位設(shè)置 、 崗位職責(zé) 、 崗位技術(shù)能力要求和工作 標(biāo)準(zhǔn) ， 同工同酬 。 ≤ 10%。 護(hù)理人力資源管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 有護(hù)理人員管理規(guī)定 、 實(shí)現(xiàn)崗位管理制度 ， 明確崗位設(shè)置 、 崗位職責(zé) 、 崗位技術(shù)能力要求和工作 標(biāo)準(zhǔn) ， 同工同酬 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價 ，持續(xù)改進(jìn)有成效 。 平 。 護(hù)理人力資源管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 ， 有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則 ， 有緊急狀態(tài)下調(diào) 配護(hù)理人力資源的預(yù)案 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ”