【正文】 導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。 ? 公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長(zhǎng)陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán)，對(duì)決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。 ? 三、事故的責(zé)任分析和處理 ? 意見： ? 磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對(duì)離心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。公司對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加； ? ②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。 ?二、事故原因： ? 根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。 ? 由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約 400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午 2： 20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向 4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件?，F(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下： ? 一、事故經(jīng)過(guò)： ? 化工分廠磺酸車間于 92年 10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。溧水縣政府的有關(guān)部門及縣領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，對(duì)事故的調(diào)查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布置和安排。 (5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。 ? 三．事故教訓(xùn)和防范措施 ? (1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。 【評(píng)析】 ? (3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過(guò)程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。尹某急忙呼叫值長(zhǎng)陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過(guò)濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過(guò)濾機(jī)進(jìn)行巡查。 5時(shí) 30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。 ? 當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況是：王某面部向上倒掛在盤過(guò)導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌 (固定設(shè)施 )和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī) )之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備 )與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。 (2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場(chǎng)有規(guī)章、有標(biāo)語(yǔ)，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說(shuō)明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。 (2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。 ? ? ? 江蘇省勞動(dòng)局、總工會(huì)，南京市勞動(dòng)局、經(jīng)委、總工會(huì)，縣勞動(dòng)局、計(jì)經(jīng)委、總工會(huì)等有關(guān)部門及市、縣檢察機(jī)關(guān)也都先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理，并要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工有限公司認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，穩(wěn)定職工情緒，采取積極有效措施，恢復(fù)生產(chǎn)前要把安全工作做好。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸 (硫酸 )用。 【案情】 ? 95年 3月 3日上午 8時(shí)， 1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證 )、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。徐孝全于當(dāng)日下午 4： 00分搶救無(wú)效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。 ? 事故原因分析如下： ? ⒈事故的直接原因： ㈠１號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行； ①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右； ? ②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。 ? 由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。 ? (2）崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。 ? 磺酸車間主任劉傳新負(fù)責(zé)車間的全面工作，國(guó)車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不分健全，安全工作不到位。 ? ? 公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對(duì)公司設(shè)備管理混亂，對(duì)有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查督促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。 ?四、整改建議： ? 為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類僅事故的發(fā)生，調(diào)查組針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)事故責(zé)任單位提出以下整改建議： ? 認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制過(guò)程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。 ? 為認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文，全縣通報(bào)。 從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。 ? 從表面上看，安全生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟(jì)效益之間是相互矛盾的；實(shí)則不然，因?yàn)榘l(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，有的甚至能將一個(gè)單位多年的經(jīng)濟(jì)效益毀于一旦。 【評(píng)析】 ? (1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項(xiàng)“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動(dòng)用”的規(guī)定。 (2)鉆床操作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過(guò)安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機(jī)操作。 ? 當(dāng)?shù)踹\(yùn)第 3只大套時(shí)，由于行車已經(jīng)到位，但 3人雖采用歪拉斜吊但仍無(wú)法使大套落到理想地點(diǎn)，嚴(yán)、王 2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強(qiáng)行推拉重達(dá) 800多千克的大套，此時(shí)大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈 20度的斜拉狀態(tài)，在外力的作用下，大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷，被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。 二、用一個(gè)月的時(shí)間深化安規(guī)教育，使所有一線管理人員和職工對(duì)安全規(guī)程再一次進(jìn)行系統(tǒng)地掌握，并進(jìn)行專項(xiàng)閉卷考試，不及格的不得上崗工作。 ?大亞灣核電站塔吊 ? 倒塌重大責(zé)任事故案 案 例 六 ? 一、事故概況及經(jīng)過(guò) ? 1987年 11月初，中國(guó)建筑第二工程局 (深圳 )一公司機(jī)械加工隊(duì)，承拉廣東省大亞灣核電站部分塔吊安裝工程，由武某某負(fù)責(zé)具體安裝指揮。拴在前臂上的九號(hào)塔吊鋼絲繩被拉斷。 ②塔吊前臂長(zhǎng) 29米，只伸出 17． 9米，臂重 9． 8噸；塔吊后臂長(zhǎng) 7． 5米，管重 6噸，加上配重 22． 5噸，共 28． 5噸。這是由于安裝的程序不對(duì)，改變了塔吊的受力狀態(tài)而發(fā)生倒塌，而不是塔吊本身的質(zhì)量不好而引起倒塌的。其行為觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第 114條的規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。 9月 23日 7時(shí) 15分，塔吊司機(jī)柳某和劉某爭(zhēng)開塔吊，在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下，即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向，致使吊鉤掛住腳手架，造成塔吊東南方向地錨鉤拉直，西南方向鋼絲繩拉脫，塔吊向東北方向傾倒，在塔吊上的兩名操作工當(dāng)場(chǎng)摔死，正在東墻北樓處施工的兩名工人被吊臂砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 2． 14隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)戚某對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不善，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 4． 3隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)萬(wàn)某違章指揮；安排柳某無(wú)證上崗作業(yè)，對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè) (電流放電點(diǎn) )三度燒傷，燒傷面積為 3％。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。 ? 這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。 ? 后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到 2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來(lái)了笤帚 (用高梁穗做的 )，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。 ? 2)劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。 ? 劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握 (在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電 )，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來(lái)有電的 2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無(wú)所顧忌地去打掃灰塵。時(shí)過(guò) 3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。 四、事故防范措施 ? (1)全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。 ( 3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來(lái)，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。 ? 膠卷在從夾縫彈性擠落過(guò)程中碰碎了安裝在千層片斜上方、爬坡皮帶下方的照明汞燈 (220V、 250W)，掉落到兩個(gè)千層片之間。經(jīng)法醫(yī)鑒定，為右頸肩部、左肘內(nèi)側(cè)電流擊傷死亡。 4．作業(yè)環(huán)境不良，現(xiàn)場(chǎng)電器設(shè)備安裝不合理。 案例十 ?河南焦作市 ?化工二廠鹽庫(kù)觸電 【案情】 ? 一、事故概況及經(jīng)過(guò) 1991年 7月 29日 8時(shí) 30分，河南焦作市化工二廠儲(chǔ)運(yùn)處鹽庫(kù)發(fā)生一起重大觸電傷亡責(zé)任事故，6人觸電， 3人死亡，經(jīng)搶救 3人脫險(xiǎn)。 ? 二、事故原因分析 l．臨時(shí)工在移動(dòng)設(shè)備時(shí)，未切斷操作箱上的進(jìn)線電源。電源線在操作箱 (鐵制 )的入口處沒有按規(guī)定用卡子固定牢，而是簡(jiǎn)單地用縫鹽包的麻繩纏繞，并且很松動(dòng)。入廠的臨時(shí)工，勞資科未辦手續(xù)，安全科未備案，只是經(jīng)私人介紹，倉(cāng)庫(kù)就同意到鹽庫(kù)干活，又沒有按規(guī)定簽訂用工合同，也沒有進(jìn)行上崗前各種安全教育，更沒有臨時(shí)工管理制度。 壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例 ? 發(fā)生時(shí)間： 2023年 1月 18日 ? 發(fā)生地點(diǎn)：河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司 ? 傷亡人數(shù)： 3人死亡 ? 經(jīng)濟(jì)損失： （萬(wàn)元） ? 事故行業(yè)：石油化工 ? 事故性質(zhì)：重大傷亡事故 ? 事故類別：灼燙 ? 起 因 物：壓力容器 ? 事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程 ?案例十一 ? 2023年 1月 18日河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司一臺(tái) 25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致 3人死亡。 ? 【案情】 ? 17時(shí) 40分， 3號(hào)蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯(cuò)位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時(shí)正在 2號(hào)蒸球工作臺(tái)上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內(nèi)開），當(dāng)場(chǎng)燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效，相繼死亡。 2） 該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗(yàn)，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。 食品蒸煮鍋泄漏事故案例 ?案例十二 【案情】 ? 2023年 1月 22日凌晨 6時(shí)，廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司 1臺(tái)扣肉蒸煮鍋門左側(cè)密封圈處（約 50mm）被壓擠出，造成蒸汽水泄漏，當(dāng)時(shí)鍋內(nèi)壓力 ，溫度120度，將在右側(cè)包裝車間的 3名女工燙傷，當(dāng)時(shí) 6進(jìn) 30分左右送醫(yī)院搶救，相