【正文】 醫(yī)院感染知識的學習。 （ 四 ）臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項法規(guī)和制度。 （三） 感染管理科主任職責 7 。 ，開展醫(yī)院感染防控的專題研究。對發(fā)生的醫(yī)院 感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，針對傳染源、傳播途徑和易感人群制定控制措施并監(jiān)督措施的實施。 ，統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。 （六） 開展醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。 （三） 對進入醫(yī)療機構(gòu)的各類人員，開展醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。 醫(yī)院感染管理委員會由 感染管理 科 、醫(yī)務(wù) 科 、護理部、臨床科室、供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗 科 、藥事 研究室 、 器械科 、 總務(wù)科 及其他有關(guān)部門的主要負責人組成，主任委員由 院長 擔任。 1 醫(yī) 院 感 染 管 理 知 識 手 冊 （ 2020 版） 200 年 6 月 目 錄 2 第一部分 醫(yī)院感染管理 組織體系與職責 一、 醫(yī)院感染管理 組織建設(shè) 二、 醫(yī)院感染管理的主要任務(wù) 三、醫(yī)院感染管理職責 第二部分 醫(yī)院感染診斷標準 一、醫(yī)院感染定義 二、醫(yī)院感染診斷標準 第三部分 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 一、定義 二、手衛(wèi)生指征 三、洗手與手消毒 四、外科手消毒 第四部分 消毒技術(shù)規(guī)范 一、定義 二、消毒、滅菌基本原則 第五 部分 消毒滅菌效果監(jiān)測 一、空氣消毒效果監(jiān)測 二、物體表面消毒效果監(jiān)測 三、手消毒效果監(jiān)測 四、紫外線燈監(jiān)測 五、使用中消毒液監(jiān)測 六、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測 第六部分 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與標準預(yù)防 一、 職業(yè)暴露 3 二、標準預(yù)防 第七部分 應(yīng)急預(yù)案 一、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序及處置預(yù)案 二、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時 應(yīng) 急 預(yù)案 三、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案 四、 艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 第八部分 醫(yī)院感染防控措施 一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施 三、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施 四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施 五、呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施 六、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施 七、艾滋病病毒職業(yè)暴露預(yù)防控制措施 八、非結(jié)核分枝桿菌 防控 措施 九、氣性壞疽防控措施 十、發(fā)熱伴血小板減少綜合征防控措施 第九 部分 醫(yī)療廢物管理 一、 醫(yī)療廢物 定義 二、醫(yī)療廢物分類 三、分類收集、運送與暫時貯存 附 ： 醫(yī)院感染持續(xù) 質(zhì)量 改進 督導(dǎo)檢查標 準 第一部分 醫(yī)院感染管理組織體系與職責 4 一、 醫(yī)院感染管理 組織建設(shè) 醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其規(guī)模 、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長 及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，科主任、護士長任組長。 （四） 開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，包括對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施；及時發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。 三 、 醫(yī)院感染管理 職責 （一）醫(yī)院感染管理委員會的職責 、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施； ，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本 標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見； ，并對計劃的實施進行考核和評價； 、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任； 或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案； ，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； ，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物 的指導(dǎo)意見； 。 、消毒 、 滅菌與隔離，無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認真落實，并組織檢查。 ，并定期向全院通報。 ，組織實施與考核本科各項任務(wù)指標完成情況。 ，努力提高科室各級人員有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的業(yè)務(wù)水平。 ，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)務(wù)科、 護理部、 感 染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。 度。 ，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師對預(yù)防控制醫(yī)院感染提出合理建議。 （六 ）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士職責 感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)的落實情況，及時反饋有關(guān)信息。 （七 ）醫(yī)院感染兼職檢驗師職責 、記錄和總結(jié)分析，定期上報。 、統(tǒng)計和上報工作。 ，及時送病原學檢驗， 查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助 感 染管理 科控制蔓延，積極治療病人，并于 24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表 ，送至 感染管理 科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告 感染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。 （九 ）醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責 、協(xié)助 感 染管理 科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)。 督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程， 一次性使用醫(yī)療 、 衛(wèi)生用品的管理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 ，統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 感 染管理 科及相關(guān)科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。 （十三 ）藥劑科醫(yī)院感染管理職責 ，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。 ，嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效 期等。 ，督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 、控制醫(yī)院感染知識的學習。 ，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，嚴防造成交叉感染。 （一）下列情況屬于醫(yī)院感染： ，規(guī)定入院 48 小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 ，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 (出生后 48小時內(nèi)發(fā)病 )的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。 說明： 必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。 ③ X 線顯示 肺部有炎性浸潤性病變。 ⑵ 痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥ 106cfu/ml。 ⑹ 免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)。 臨床診斷 發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規(guī)檢查白細胞計數(shù) ≥1000 106/L。 說明： ⑴胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結(jié)果如何 ，均可作出病原學診斷。 ⑷結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不屬于醫(yī)院感染。 病原學診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 ⑵病人≤ 1 歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可 17 以解釋：發(fā)熱、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并至少有下列情況之一： ①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。 ⑴心包組織培養(yǎng)出病原菌或外科手術(shù) ∕ 針吸取物培養(yǎng)出病原體。 ⑵沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。 ⑵從穿刺部 位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)≥ 100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相 18 當于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的 4－ 10 倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細菌。 ⑷ 收 縮 壓 低 于 12kPa(90mmHg) ， 或 較 原 收 縮 壓 下 降 超 過(40mmHg)。 說明： ⑴入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。 19 ⑸血培養(yǎng) 有多種菌生長，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。 ⑵受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。 ⑵血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在 IgM 抗體效價達到診斷水平， 或雙份血清 IgG 呈 4 倍升高。 ⑵艾滋病潛伏期長，受血者在受血后 6 個月內(nèi)可出現(xiàn) HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據(jù)，但需進一步進行確證試驗。 ⑶急性腹瀉每天 3 次以上， 連續(xù) 2 天，或 1 天水瀉 5 次以上。 ⑶從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。 臨床診斷 患者出現(xiàn)發(fā)熱 (≥ 38℃ )、惡心、嘔吐和 (或 )腹痛、腹瀉，無其它原因可 解釋。 21 ⑶手術(shù)或內(nèi)鏡標本顯示感染的組織病理學證據(jù)。 病原學診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。 說明： ⑴急性腹瀉次數(shù)≥ 3 次 /24小時。 ⑵厭食。 病原學診斷 在臨床診斷基礎(chǔ)上，血清甲、 乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動性標志物陽性。 ⑴發(fā)熱≥ 38℃。 病原學診斷 在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述 兩條之一即可診斷。 ⑵原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計為醫(yī)院感染。腹水常規(guī)檢查白細胞 200 106/L，中性粒細胞 25%。 ⑵發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。 ④新生兒血培養(yǎng)陽性。 ⑶腦脊液涂片找到病原菌。 （包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等） 。 25 ③核磁共振掃描。 包括硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫。 ③完全或不完全脊髓壓迫征。 說明： ⑴并發(fā)腦膜炎的椎管內(nèi)感染，歸入細菌性腦膜炎統(tǒng)計報告。 ，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。 (1 400)，在 30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。若尿液標本在室溫下放置超過 2 小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細菌菌數(shù)≥ 104 或 105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)， 27 應(yīng)予重新留取標本送檢。 ⑴表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。 ⑵切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。 ⑴從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。 病原學診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。 ⑵再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官 (或腔隙 )感染的證據(jù)。 ⑵手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。 ⑵患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋者。 軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。 ⑶患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋。 30 褥瘡感染包括：褥瘡淺表部和深部組織感染。同時具有下述兩條之一即可診斷。 ⑴血液培養(yǎng)陽性并除外有其它部 位感染。 ⑶供皮區(qū)感染屬燒傷感染。 ⑶臨床醫(yī)生診斷的乳腺膿腫。 ⑴引流物或針吸液培養(yǎng)陽性。 ⑴皮膚出現(xiàn)膿皰。 ⑴病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、滲出或運動受限。 ⑵外科手術(shù)或組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊感染的證據(jù)。 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 ⑴骨髓培養(yǎng)出病原體。 ⑵外科手術(shù)或組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)錐間盤感染的證據(jù)。 ⑵血或尿中檢出抗體（如流感嗜血 桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或B 組鏈球菌），并排除其它部位感染。 ⑵外陰切口有膿腫。 34 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 說明： 陰道穹隆部感染僅指子宮全切術(shù)后陰道殘端部位。 病原學診斷 在臨床診斷基礎(chǔ)上，宮頸管分泌物細菌培養(yǎng)陽性。 說明： ⑴入院時，病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過 48小時。 ⑵外科手術(shù)或組織病理學發(fā)現(xiàn)感染部位膿腫或其它感染的證據(jù)。 （十一）口腔 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。 病原學診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述五條之一即可診斷。 ⑷口腔分泌物抗原檢測陽性。 第三部分 醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生 規(guī)范 一、 定義 （一） 手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 37 （七） 免沖洗手消毒劑：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。 （二） 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 （六） 處理藥物或配餐前。 ⑴接觸患者的血液、體液、 分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： 第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。 第五步：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進