【正文】 、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。每次會(huì)議均有記錄，保存3年。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對(duì)各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。一、醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。三、醫(yī)院感染管理科工作制度在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。紫外線強(qiáng)度照射，照射指示卡監(jiān)測(cè)法，每2個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。1做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。科室監(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實(shí)記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、分析問題、布置任務(wù)，就存在問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出意見和建議，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施得到有效的落實(shí)。 對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 會(huì)議形式⑴ 全體會(huì)議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。討論下一階段的工作重點(diǎn)，下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)。監(jiān)督各科室病區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項(xiàng)目的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。經(jīng)調(diào)查證實(shí)、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)。 1對(duì)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行專題研究。調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報(bào)。 協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。1向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。第八章 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關(guān)工作制度與職責(zé)第一節(jié) 科室醫(yī)院感染管理小組工作制度科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理科的有關(guān)工作。監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 科室做好院感病例分析及整改措施工作。對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)情況進(jìn)行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)；協(xié)助感染管理科開展對(duì)院感重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測(cè)。 做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》的要求合理使用抗生素。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。嚴(yán)格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時(shí)消毒和終末消毒。開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒工作進(jìn)行登記。第九章 職能部門醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 第一節(jié) 醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(三)：2015醫(yī)院感染管理制度第1篇：醫(yī)院感染管理辦法第一章總則第一條、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。第四條、衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。第十條省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)