農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表doc-wenkub
2022-08-12 05:06:04 本頁面
【正文】 手機(jī)法定代表（負(fù)責(zé)人）簽名二、變更許可事項變更前事項名稱變更后事項名稱變更主要原因三、所提交的相關(guān)證明等材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注農(nóng)藥經(jīng)營許可證復(fù)印件注：變更分支機(jī)構(gòu)的，不填寫此表。附件農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表（適用于首次申請，經(jīng)營范圍增加限制使用農(nóng)藥、改變營業(yè)場所或倉儲場所地址）申 請 人： （公章） 聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：申請日期： 年 月 日一、申請人基本情況申請人名稱（公章）住所營業(yè)場所倉儲場所郵政編碼傳真電子郵箱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話聯(lián)系人固定電話手機(jī)電子郵箱法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名二、申請農(nóng)藥經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍分類申請經(jīng)營范圍（在對應(yīng)的欄目中打“√”）農(nóng)藥農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）三、分支機(jī)構(gòu)序號營業(yè)場所倉儲場所四、提交材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）.申請資料真實性、合法性聲明.法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件.經(jīng)營人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件（加蓋公章）.營業(yè)場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片.計算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉儲設(shè)施等清單及照片.房產(chǎn)證或租賃證明.有關(guān)管理制度目錄及文本.申請材料電子文檔.其他設(shè)立跨縣（市）區(qū)分支機(jī)構(gòu)，申請農(nóng)藥經(jīng)營許可證的還應(yīng)提供以下材料：. 各分支機(jī)構(gòu)相關(guān)材料申請限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可證和擴(kuò)大農(nóng)藥經(jīng)營許可范圍的還應(yīng)提供以下材料：.云南省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表.實地核查表.經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明.明顯標(biāo)識限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片.有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本.農(nóng)藥經(jīng)營許可證明文件復(fù)印件五、審查、審批部門意見縣級以上農(nóng)藥管理機(jī)構(gòu)審查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）經(jīng)辦人（簽字）單位（蓋章）年月日縣級以上農(nóng)業(yè)行政主管部門審核意見 負(fù)責(zé)人（簽字）經(jīng)辦人（簽字）單位（蓋章）年月日備注填寫要求、此申請表一式二份，審查部門和申請單位各持一份；、填寫時應(yīng)用鋼筆填寫，字跡工整、清楚。四、分支機(jī)構(gòu)變更情況（僅對需要變更分支機(jī)構(gòu)的）序號營業(yè)場所倉儲場所變更類型（增加或減少）五、分支機(jī)構(gòu)材料清單（僅對增加分支機(jī)構(gòu)的）材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件.申請資料真實性、合法性聲明.法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件.經(jīng)營人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件.營業(yè)場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片.計算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉儲設(shè)施等清單及照片.房產(chǎn)證或租賃證明.有關(guān)管理制度目錄及文本.分支機(jī)構(gòu)實地核查表及核查報告.其他限制使用農(nóng)藥經(jīng)營者增加分支機(jī)構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：.云南省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表.經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明.明顯標(biāo)識限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施
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