【正文】 ___專項施工方案審批表表A2—14工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)形式建筑面積層 數(shù)工程高度編制部門編 制 人審核意見 審核人簽字： 年 月 日（公章）審批意見 公司總工/技術(shù)負責人： 年 月 日（公章）審查意見總監(jiān)理工程師：年 月 日（蓋章）安全生產(chǎn)、文明施工費用統(tǒng)計報表單位名稱： 表A3—1類別項目名稱數(shù)量費用（元）文明施工與環(huán)境保護安全警示標志牌現(xiàn)場圍擋五板一圖企業(yè)標志場容場帽材料堆放現(xiàn)場防火垃圾清運臨時設(shè)施現(xiàn)場辦公生活設(shè)施施工現(xiàn)場臨時用電配電線路臨時設(shè)施施工現(xiàn)場臨時用電配電箱、開關(guān)箱接地保護裝置安全施工臨邊洞口交叉高處作業(yè)防護臨邊防護其他單位負責人： 填報人： 填報日期： 年 月 日職工傷亡事故統(tǒng)計（月、年）報表填報單位： 表A3—2單位名稱職工平均人數(shù)（人）傷亡事故件數(shù)（件）傷亡人數(shù)（人）受傷害人損失工作日總數(shù)（日）直接經(jīng)濟損失（萬元）死亡率（%）本月自年初累計合計本企業(yè)職工分包人員合計本企業(yè)職工分包人員合計本企業(yè)職工分包人員本月累計死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷統(tǒng)計負責人： 填報人： 實際報出日期： 年 月 日工程分包單位名錄 工程名稱： 表A4—1序號企業(yè)名稱安全許可證號資質(zhì)等級承包性質(zhì)負責人人數(shù)1234567891011121314151617181920212223填報人： 年 月 日物資合格供方名錄 工程名稱： 表A5—1序號供方名稱執(zhí)照編號經(jīng)營范圍聯(lián)系人電話注：此表由物資部門有關(guān)人員填寫。電梯井口防護設(shè)置定型化、工具化、標準化的防護門；在電梯井內(nèi)每隔兩層（不大于10m）設(shè)置一道安全平網(wǎng)。安全施工臨邊洞口交叉高處作業(yè)防 護樓板、屋面、陽臺等臨邊防護用密目式安全立網(wǎng)全封閉，作業(yè)層另加兩邊防護欄桿和18cm高的踢腳板。臨時設(shè)施施工現(xiàn)場臨時用電配電箱開關(guān)箱（1）按三級配電要求，配備總配電箱、分配電箱、開關(guān)箱三類標準電箱。施工垃圾必須采用相應容器或管道運輸。企業(yè)標志現(xiàn)場出入的大門應設(shè)有本企業(yè)標識或企業(yè)標識場容場貌（1） 道路暢通；（2）排水溝、排水設(shè)施暢通；（3）公司地面硬化處理；（4）綠化。危險源（危害）辨識與風險評價清單 表A2—5工程名稱： 填表人：序號作業(yè)活動危害因素可能導致的事故判別依據(jù)作業(yè)條件風險評價法風險級別風險程度備注LECD審校人： 批準： 批準日期：重大危險因素及其控制計劃工程名稱： 表A2—6序號作業(yè)活動危險因素可能導致的事故風險級別控制措施（a~f）備注控制措施（a~f）、指標管理方案； ； ； ；； 。工程概況表表A1—1 工程概況工程名稱工程地址郵政編碼所在區(qū)縣所屬街道建筑面積或工作量層次地上結(jié)構(gòu)類型地下建設(shè)單位負責人電 話監(jiān)理單位負責人資質(zhì)等級設(shè)計單位負責人資質(zhì)等級開工日期計劃竣工日期項目部概況項目經(jīng)理職稱聯(lián)系電話生產(chǎn)經(jīng)理職稱聯(lián)系電話項目技術(shù)部負責人職稱聯(lián)系電話項目安全部負責人職稱聯(lián)系電話承包單位概況總承包單 位負責人資質(zhì)等級電話施工單位負責人資質(zhì)等級電話施工單位負責人資質(zhì)等級電話施工單位負責人資質(zhì)等級電話施工單位負責人資質(zhì)等級電話施工單位負責人資質(zhì)等級電話施工單位負責人資質(zhì)等級電話安全監(jiān)督概況安全管理目 標受 監(jiān)安全站受監(jiān)登記日期監(jiān) 督負責人聯(lián)系電話施工現(xiàn)場總平面布置圖項目名稱： 表A1—2項目（分包）管理人員名冊項目名稱（分包名稱）： 表A1—3編號姓 名性別職務上崗證號、發(fā)證時間、發(fā)證單位考核證號、發(fā)證時間、發(fā)證單位聯(lián)系方式注：與安全帽、胸卡上的編號對應；項目經(jīng)理、安全管理人員必須有考核證。 編制： 審核： 批準： 批準日期：重大危險因素管理方案表A2—7填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日序號重要危險因素作業(yè)活動可能事故目標指標管理方法/防范措施負責人起止時間編制人： 年 月 日 審核人： 年 月 日 批準人： 年 月 日 環(huán)境因素識別與評價清單表A2—8工程名稱： 填表人： 填表日期：序號活動/產(chǎn)品/服務環(huán)境因素環(huán)境影響排放去向數(shù)量/頻率時態(tài)狀態(tài)現(xiàn)有控制方式評價方法多因素法分值是否重要因素abcdeM