【正文】 和r球蛋白血癥：此類患者使用碘對比劑后容易發(fā)生腎功能不全。對這些患者，建議使用低滲對比劑或等滲碘對比劑，且避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用碘對比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。3．搶救器材和藥品應(yīng)用：檢查室技術(shù)人員、護(hù)士和醫(yī)師需能熟練應(yīng)用搶救器材，并知曉搶救藥品的種類、劑量和療效。檢查便攜式氧氣筒，看氧氣筒內(nèi)是否有氧氣，氧氣裝置是否完好。不符合上述條件，又必須使用碘對比劑者，建議簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”時，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對該患者具體情況的相關(guān)條款1（需簽署已知增加條款內(nèi)容并同意進(jìn)行使用）。6．如果檢查中和檢查后出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請及時與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系（注明聯(lián)系電話）。（2）重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測的不良反應(yīng)。（三）簽署知情同意書：使用碘對比劑前，建議與患者或其監(jiān)護(hù)人或患者授權(quán)者簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”。2．詢問患者：是否有使用碘劑出現(xiàn)重度不良反應(yīng)的病史和哮喘、糖尿病腎病、腎臟疾病、使用腎毒性藥物；醫(yī)師根據(jù)問卷情況確定患者是否存在發(fā)生對比劑不良反應(yīng)的風(fēng)險，存在風(fēng)險的患者在檢查過程中應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控，醫(yī)護(hù)人員做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。參照《CT室預(yù)約登記工作制度》進(jìn)行預(yù)約工作，合理安排CT增強(qiáng)掃描相關(guān)事宜告知患者及家屬應(yīng)用碘對比劑的相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)詢問患者病史，以明確有無不良反應(yīng)的高危因素檢查前，與患者或其監(jiān)護(hù)人或患者授權(quán)者簽署碘對比劑使用患者知情同意書危因素CT檢查室應(yīng)配備必要的急救器材及藥品，且熟知應(yīng)用原則對存在危險因素的患者采取相應(yīng)預(yù)防措施危因素CT增強(qiáng)掃描前后對患者進(jìn)行充分的水化危因素患者注射對比劑后需留觀30分鐘方可離開危因素圖1 碘對比劑不良反應(yīng)預(yù)防流程二、使用碘對比劑前的準(zhǔn)備工作1（一）碘過敏試驗：使用碘對比劑前是否行碘過敏試驗，目前國內(nèi)各單位尚不統(tǒng)一。發(fā)生碘源性甲亢風(fēng)險較高的患者包括：毒性彌漫性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，尤其是老年患者和生活在飲食碘缺乏地區(qū)的患者。在極少數(shù)病例中出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚壞死、潰瘍或間隔綜合征，特別是因為使用高壓注射器所致的對比劑短時間內(nèi)大量外滲19。關(guān)于對腎毒性的相關(guān)機(jī)制，目前尚無足夠論據(jù)達(dá)成最終共識3。（二）物理化學(xué)反應(yīng)/毒性反應(yīng)1．對比劑腎?。╟ontrastinduced nephropathy，CIN）對比劑腎病又稱對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷（contrastinduced acute kidney injury，AKI），是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用對比劑后3天內(nèi)，腎功能與應(yīng)用對比劑前相比表現(xiàn)明顯受損。遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)多為輕度至中度，并且具有自限性。盡管對比劑引起的輕度不良反應(yīng)相對常見，但幾乎所有情況下都為自限性且無后遺癥。按嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度不良反應(yīng)9輕度反應(yīng)通常持續(xù)時間較短、具有自限性，一般不需要特殊治療。其病因?qū)W可能包括以下四個方面：細(xì)胞介質(zhì)（如組胺和血清素）的釋放；抗原抗體反應(yīng)；激活補(bǔ)體凝血纖溶激肽系統(tǒng)；精神性反應(yīng)2。補(bǔ)液方式盡量采用口服，必要時可經(jīng)靜脈途徑58。給藥途徑：包括靜脈和動脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。二、碘對比劑使用原則（一）對比劑使用劑量和適應(yīng)證：按照產(chǎn)品說明書中確定的劑量范圍和適應(yīng)證范圍。等滲非離子型1550320290注：表中低滲者是指相對于高滲者而言，但其滲透壓仍顯著高于血漿滲透壓。低滲離子型1270320600碘帕醇典必樂174。表1 常用碘對比劑的分類和理化性質(zhì)通用名稱商品名類型分子量（MW）碘含量（mg/ml）滲透壓（mosmol/kg）粘度（mPa低滲對比劑中的碘普羅胺（iopromide）、碘海醇（iohexol）、碘帕醇（iopamidol）、碘噴托（iopentol）、碘美普爾（iomeprol）、碘比醇（iobitridol）和碘佛醇（ioversol）等均屬于非離子單體型，只有碘克酸鹽（ioxaglate）是唯一一個批準(zhǔn)用于臨床的離子型二聚體。目前臨床常用的碘對比劑多為水溶性有機(jī)碘對比劑。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)碘對比劑更好地用于臨床，本指南綜合了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，針對碘對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方法提出了一些主張，供廣大醫(yī)生、技師及護(hù)理人員在臨床實踐中參考。對比劑的注入可改變病變組織與正常組織之間的密度差異，增加了其間對比，提高了病變的檢出率；增強(qiáng)檢查還可使不同病變發(fā)生不同形式和程度的強(qiáng)化，而有助于病變的診斷與鑒別診斷。碘對比劑不良反應(yīng)預(yù)防及處理臨床應(yīng)用規(guī)范指南概述 2碘對比劑 2一、碘對比劑的定義及分類 2二、碘對比劑使用原則 4碘對比劑不良反應(yīng) 4一、碘對比劑不良反應(yīng)的分類 4二、臨床可能出現(xiàn)的碘對比劑不良反應(yīng) 5碘對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防 7一、碘對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防流程 7二、使用碘對比劑前的準(zhǔn)備工作 7三、使用碘對比劑的禁忌證 10四、碘對比劑非腎毒性反應(yīng)的預(yù)防 11五、碘對比劑腎毒性反應(yīng)的預(yù)防 12碘對比劑不良反應(yīng)的處理 15一、碘對比劑不良反應(yīng)的識別 15二、碘對比劑不良反應(yīng)的處理 15（一）影像科CT室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 16（二）碘對比劑不良反應(yīng)的處理流程及基本原則 18（三）碘對比劑不良反應(yīng)的具體處理措施 19三、碘對比劑不良反應(yīng)的上報 23附錄一：具有CIN高危因素患者血管內(nèi)使用碘對比劑的注意事項 26附錄二：心肺復(fù)蘇操作步驟 27參考文獻(xiàn) 28概述CT檢查作為一種重要的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法，為臨床疾病診斷和治療提供了諸多幫助，臨床應(yīng)用廣泛，其檢查范圍幾乎包括人體的任何部位。目前，臨床常用的對比劑為碘對比劑，隨著碘對比劑的應(yīng)用越來越廣泛，對于影像科醫(yī)生、技師、護(hù)士和其他成員及相關(guān)科室醫(yī)生，深入了解碘對比劑相關(guān)不良反應(yīng)及其預(yù)防、處理就顯得非常重要。碘對比劑一、碘對比劑的定義及分類以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“造影劑”（contrast medium，CM），目前稱之為“對比劑”（contrast media）1。按照碘對比劑在溶液中是否分解為離子，又分為離子型對比劑和非離子型對比劑；按分子結(jié)構(gòu)分為單體型對比劑和二聚體型對比劑；按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑1。非離子型二聚體對比劑——碘克沙醇（iodixanol），其滲透壓與血漿滲透壓相當(dāng)，被稱為等滲對比劑3。s at 37176。低滲非離子型777300370616796碘佛醇安射力174。當(dāng)前，CT增強(qiáng)檢查廣泛使用的為低滲非離子對比劑，其不良反應(yīng)的總體發(fā)生率較低。注意事項：盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對比劑；如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對比劑重復(fù)使用間隔時間≥7天。注意：除非產(chǎn)品說明可用于椎管造影，否則禁用椎管內(nèi)注射和腦室內(nèi)注射。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師1。另一類與劑量、注入方式、速度有關(guān)，即物理化學(xué)反應(yīng)或毒性反應(yīng)，呈劑量相關(guān)性，主要是由對比劑的高滲透性、電荷和粘滯性引起2。然而，輕度反應(yīng)也可為重度反應(yīng)的前兆，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化2。中度和重度不良反應(yīng)發(fā)生較少，但需要進(jìn)行特殊治療4。曾有報告對比劑給予后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多反應(yīng)可能與對比劑無關(guān)9。臨床常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐較應(yīng)用對比劑前至少升高44 μmol/L（ g/L）或超過基礎(chǔ)值25%1216。對比劑的高滲透壓和高粘度是導(dǎo)致對比劑腎病的重要因素，有研究報道當(dāng)對比劑滲透壓低于800 mOsm/kg H2O時，粘度成為更重要的影響CIN發(fā)生率的因素18。與技術(shù)相關(guān)的原因：（1）使用高壓注射器；（2）注射流率過高。對于高?；颊呖捎蓛?nèi)分泌科醫(yī)生事先進(jìn)行預(yù)防性治療，并在應(yīng)用對比劑后，請內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行監(jiān)控9。學(xué)術(shù)團(tuán)體“中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會”和“中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會”下設(shè)的“中國對比劑安全使用委員會”在其出版的《對比劑使用指南》中，敘述“一般無需碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。表3 針對碘對比劑的使用調(diào)查問卷91．是否有使用碘對比劑出現(xiàn)過中度或重度不良反應(yīng)史□是 □否 2．是否有需要藥物治療的過敏史□是 □否 3．是否有哮喘史□是 □否 4．是否有甲狀腺功能亢進(jìn)□是 □否 5．是否有糖尿病腎病史□是 □否 6．是否有腎病史□是 □否 7．最近一次血清肌酐檢查1）血清肌酐值：_______________________ 2）檢查日期：_________________________ 8．目前患者是否使用了以下藥物1）因治療糖尿病而服用二甲雙胍□是 □否 4）氨基糖苷類藥物，如妥布霉素等□是 □否 3．需要高度關(guān)注的相關(guān)疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，此類患者是否可以注射碘對比劑，需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師；②糖尿病腎病，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師；③腎功能不全，此類患者使用對比劑需要謹(jǐn)慎和采取必要措施22。碘對比劑使用患者知情同意書要包括以下內(nèi)容1： 1．既往無使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。（3）遲發(fā)性不良反應(yīng)：注射碘對比劑1小時至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如蕁麻疹、惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。7．我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，同意做此項檢查。（四）檢查必備的急救裝置及藥品（專人負(fù)責(zé)，定期檢查并登記）1．檢查必備的急救裝置： （1）檢查急救車是否完好，安全；根據(jù)藥品目錄單檢查急救車內(nèi)藥品是否就位，有無過期（必須定期更換），檢查核實完畢后，進(jìn)行登記。（4）檢查急救包，查看急救包內(nèi)物品是否在位，有無過期，失效。三、使用碘對比劑的禁忌證15，22（一）碘對比劑絕對禁忌證1．有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。③注射含碘對比劑后2個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘顯像檢查。2．嗜鉻細(xì)胞瘤：對懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，建議在靜脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑；在動脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚芐明注射液阻滯α受體功能。如果必須使用碘對比劑，在使用碘對比劑前、后必須充分補(bǔ)液，對患者進(jìn)行水化。四、碘對比劑非腎毒性反應(yīng)的預(yù)防（一）碘對比劑全身不良反應(yīng)危險因素：①有使用碘對比劑全身不良反應(yīng)的既往史（癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等）；②有哮喘病史；③有與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過敏反應(yīng)1，9。（二）碘對比劑血管外滲發(fā)生對比劑外滲的高?；颊甙ǎ簨雰骸⒗先?、無意識和虛弱患者19。建議采取與血管內(nèi)應(yīng)用對比劑相同的預(yù)防措施9。計算eGFR，評價個體基礎(chǔ)腎功能評估CIN的危險性eGFR 30～60 ml/min/ m2中止NSAIDs、其他腎毒性藥物以及二甲雙胍的應(yīng)用考慮給予藥物治療eGFR＞60 ml/min/ m2停止服用二甲雙胍eGFR＜30 ml/min/ 其他措施同eGFR 30～60ml/min/ m2監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)檢查后監(jiān)測血肌酐圖2 應(yīng)用碘對比劑患者的處理程序eGFR：估算的腎小球濾過率； CIN：對比劑腎?。籒SAID：非甾體類抗炎藥。我國腎臟病學(xué)者提出適合國人的改良公式：eGFR（ml/min/）=175SCr（mg/dl）－年齡－（）38?？诜a(bǔ)液（使用前6～8 h補(bǔ)液1000 ml，使用后6～8 h補(bǔ)液1000 ml）對以下患者是足夠的：l eGFR在30～45 ml/min/l 經(jīng)靜脈途徑使用對比劑≤100 mll 如果使用對比劑100 ml，考慮靜脈補(bǔ)液對于住院患者，強(qiáng)烈建議對存在CIN高危因素患者大量飲水或輸液，進(jìn)行靜脈擴(kuò)容。所有高危患者碘對比劑檢查后均應(yīng)持續(xù)觀察其血清肌酐水平。由于粘度較高，等滲對比劑在腎臟耐受性上比最初估計要差，實際上也會造成一定程度腎功能損害45。應(yīng)用后血清肌酐的升高（或?qū)Ρ葎┠I病的發(fā)生率）與對比劑的用量有顯著關(guān)系。血