【正文】 聯(lián)合檢驗(yàn)單位業(yè)主單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)單位承建單位參檢人簽名日期注：本表一式四份報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，施工質(zhì)量中間檢查合格簽證后返回承建單位兩份，作相應(yīng)單元工程中間支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 簽 發(fā) 人： 日 期： 年 月 日注：本式一式三份，主送主業(yè)單位、承建單位各一份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存一份。 承建單位提供設(shè)計(jì)文件報(bào)審承建單位： 合同編號(hào)： No.序號(hào)設(shè) 計(jì) 文 件 名 稱文圖號(hào)數(shù)量備注承建單位報(bào)送記錄本次報(bào)送圖紙 件，文字報(bào)告和說明 件。 施工質(zhì)檢員資質(zhì)認(rèn)證申報(bào)表承建單位： 合同編號(hào)： No.姓名性別民族出生年月工作部門文化程度專業(yè)現(xiàn)任職務(wù)職稱崗位資格資格證號(hào)從事工程質(zhì)檢工作經(jīng)歷申報(bào)質(zhì)檢崗位□終檢 □復(fù)檢申報(bào)質(zhì)檢專業(yè)□ 土石方開挖爆破工程 □ 錨噴支護(hù)工程 □ 錨索工程□ 混凝土工程 □ 水泥灌漿工程 □ 金屬結(jié)構(gòu)安裝工程□ 機(jī)電設(shè)備安裝工程 □承建單位申報(bào)意見該施工質(zhì)檢員申報(bào)情況和工作經(jīng)歷屬實(shí)，符合質(zhì)檢員合同資質(zhì)認(rèn)證申報(bào)條件，同意申報(bào)參加本次合同資質(zhì)認(rèn)證。 承建單位進(jìn)場(chǎng)材料檢驗(yàn)報(bào)告單承建單位： 合同編號(hào)： No.申報(bào)使用工程項(xiàng)目及部位工程項(xiàng)目計(jì)劃施工時(shí)段材料記錄材料名稱批號(hào)規(guī)格進(jìn)場(chǎng)數(shù)量產(chǎn)地或廠家進(jìn)場(chǎng)日期檢查日期儲(chǔ)存地點(diǎn)或庫(kù)號(hào)抽樣方法抽樣數(shù)主要質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)試驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值試驗(yàn)值檢驗(yàn)依據(jù)承建單位檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)工程師： 日期： 年 月 日承建單位申報(bào)記錄本檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核無誤，特此申報(bào)。 建筑材料質(zhì)量檢驗(yàn)合格證承建單位： 合同編號(hào)： No.申報(bào)使用工程項(xiàng)目及部位工程項(xiàng)目施工時(shí)段序號(hào)材料名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期材料檢驗(yàn)單號(hào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證意見承建單位申報(bào)記錄所報(bào)送材料經(jīng)質(zhì)量檢查與檢測(cè)試驗(yàn)全部合格，報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查。)爆孔間排距(m)抵抗線(m)炮孔底部至建基面距離(m)裝藥結(jié)構(gòu)藥卷直徑(mm)周邊孔線裝藥密度(g/m)墊層段長(zhǎng)度(m)單位耗藥量(kg/m3)單孔藥量(kg)起爆網(wǎng)絡(luò)堵塞長(zhǎng)度(m)引爆分段單響藥量(kg)總裝藥量(kg)炸藥品種申報(bào)記錄承建單位：申 報(bào) 人：申報(bào)日期： 年 月 日監(jiān)理簽收記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：簽 收 人：簽收日期： 年 月 日注：本表一式四份報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，簽收后返回承建單位兩備查。承建單位申報(bào)記錄檢查合格，申請(qǐng)爆破作業(yè)。 水工建筑物巖石地基施工質(zhì)量驗(yàn)收申報(bào)表承建單位： 合同編號(hào)： No.致監(jiān)理機(jī)構(gòu)：本申報(bào)水工建筑物巖石基礎(chǔ)已經(jīng)按施工圖紙要求，于 年 月 日基本完工，暴露的地質(zhì)缺陷也按設(shè)計(jì)要求處理完畢，開挖面已清理完成，并經(jīng)自檢合格，開挖面地形測(cè)繪編錄也已完成，特申報(bào)進(jìn)行驗(yàn)收。 水工建筑物巖基基礎(chǔ)施工質(zhì)量驗(yàn)收證書承建單位： 合同編號(hào)： No.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)（單位）工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工時(shí)段設(shè)計(jì)建基面高程驗(yàn)收意見 驗(yàn)收日期： 年 月 日建基面簡(jiǎn) 圖備查文件目錄6.驗(yàn)收小組業(yè)主單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)承建單位參檢人簽名注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，聯(lián)合檢驗(yàn)完成后返回承建單位兩份，供基礎(chǔ)驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定時(shí)備查。 水工洞室開挖重要部位爆破孔檢查表承建單位： 合同編號(hào)： No.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)（單元）工程名稱及編碼檢查部位計(jì)劃作業(yè)時(shí)段作業(yè)方式巖體地質(zhì)特性承建單位自檢記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢查記錄檢查項(xiàng)目 編號(hào)孔深孔向孔徑孔間距單孔藥量備注檢查項(xiàng)目 編號(hào)孔深孔向孔徑孔間距單孔藥量備注檢查結(jié)果共檢查 孔，其中合格孔 個(gè)，合格率為 %。 水工洞室安全支護(hù)作業(yè)申報(bào)（作業(yè)簽證）單承建單位： 合同編號(hào)： No.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼支護(hù)部位/高程圍巖地質(zhì)特性支護(hù)措施□ 隨機(jī)錨桿 □ 混凝土噴護(hù)□ 掛鋼筋網(wǎng) □ 鋼拱架支護(hù)□ 破碎巖體固結(jié) □計(jì)劃作業(yè)時(shí)間 年 月 日至 年 月 日支護(hù)理由承建單位： 申 報(bào) 人：申報(bào)日期： 年 月 日結(jié) 構(gòu) 布 置 示 意 圖預(yù) 計(jì) 工 程 量附件目錄□ 結(jié)構(gòu)布置圖 □ 工程量計(jì)算 □設(shè)計(jì)或地質(zhì)工程師審查意 見□ 同意實(shí)施 □ 不同意實(shí)施 □ 按修改布置實(shí)施□地質(zhì)工程師： 日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見監(jiān)理機(jī)構(gòu)開工簽證□ 同意按申報(bào)意見實(shí)施□ 按審查意見修改后實(shí)施□ 不同意實(shí)施 □監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 審簽人： 日 期： 年 月 日注：本表一式四份報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成審簽后報(bào)送業(yè)主一份，返回承建單位一份，作為支付計(jì)量和單元工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)備查。地質(zhì)編錄人員應(yīng)在收到本通知后4h內(nèi)完成申報(bào)共段地質(zhì)編錄。 錨桿（束）鉆孔作業(yè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)簽證表承建單位： 合同編號(hào)： No.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查設(shè)計(jì)孔深（cm）錨桿孔徑（mm）孔排距（cm）沖孔質(zhì)量無雜物、巖屑和積水孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%）檢測(cè)項(xiàng)目檢 測(cè) 結(jié) 果孔位誤差(177。本表一式四份報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。 錨桿束（重要錨桿）單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位： 合同編號(hào)： No.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時(shí)段檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查情況質(zhì) 量 評(píng) 定承建單位自評(píng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)評(píng)定錨桿束規(guī)格、材質(zhì)下料長(zhǎng)度（cm）鉆孔作業(yè)工序質(zhì)量注漿密實(shí)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求錨固長(zhǎng)度（cm）符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求承建單位自評(píng)等級(jí)□ 優(yōu)良□ 合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證等級(jí)□ 優(yōu)良□ 合格□ 不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日注：重要錨桿是指長(zhǎng)度超過8m（含8m）或設(shè)計(jì)指定的或監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)為屬于重要部位的錨桿。10cm)鋼筋綁扎（焊）檢測(cè)共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承建單位質(zhì)檢記錄□ 優(yōu)良 □ 合格初檢人： 年 月 日□ 優(yōu)良 □ 合格復(fù)檢人： 年 月 日□ 優(yōu)良 □ 合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□ 優(yōu)良 □ 合格 □ 不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 日 期： 年 月 日注：本表一式四份報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。 噴射混凝土鋼筋網(wǎng)安裝作業(yè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)簽證表承建單位： 合同編號(hào)： No.單元工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)基巖類別設(shè)計(jì)厚度（cm）檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查水泥品種、標(biāo)號(hào)混凝土配合比噴護(hù)混凝土強(qiáng)度噴層整體性、平整度、滲漏水情況表面平整，呈濕潤(rùn)光澤，無干斑、滑移流淌、疏松、脫空、裂縫、露筋等現(xiàn)象混凝土噴護(hù)厚度平均厚度不小于設(shè)計(jì)厚度；最小厚度不小于設(shè)計(jì)厚度的50%，且不集中噴護(hù)混凝土養(yǎng)護(hù)噴層厚度檢測(cè)噴層厚度檢測(cè) 處，其中合格 處，合格率 %測(cè) 次12345678910測(cè) 值測(cè) 次11121314151617181920測(cè) 值鋼筋綁扎（焊）檢測(cè)共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承建單位質(zhì)檢記