兒童驚厥及驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的急診處理-wenkub
2023-07-01 01:22:43 本頁面
【正文】 eptic seizure)是指由 于腦內(nèi)大量神經(jīng)元異常的過度同步化放電所導(dǎo)致的臨床發(fā) 作，既可以是驚厥性的（convulsive ),也可以是非驚厥性的 (nonconvulsive)[12]。每個兒科醫(yī)生都應(yīng)形成一 個清晰完整的概念和掌握正確的規(guī)范化處理流程，從而能夠 更好的處理這種急重癥。為此，本文擬從驚厥及驚厥性癲癎 持續(xù)狀態(tài)的急診處理諸方面結(jié)合文獻和臨床實踐所見進行 剖析，供兒科同仁參考。急性疾病可能通過導(dǎo)致急性腦功能障 礙而引起癲癎發(fā)作（急性癥狀性的），但是并不一定都遺留 慢性腦功能障礙，因而也就不一定導(dǎo)致癲癎這樣一種慢性 病。癲病持續(xù)狀態(tài)（status epileplicus,SE)是指持續(xù)頻繁的 癲癎發(fā)作形成了一個固定的癲癎狀態(tài),傳統(tǒng)的定義包括一 次癲癎發(fā)作持續(xù)30 min以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識 不能完全恢復(fù)者[3]。全面性驚厥性癲病持續(xù)狀態(tài) (generalized convulsive status epileplicus,GCSE)是最嚴(yán)重的 一種癲病持續(xù)狀態(tài)，可以是部分性發(fā)作或全面性發(fā)作起源[4]。 二、驚厥的急診處理第一步:苯二氮草類（地西泮等）還是苯巴比妥？臨床上經(jīng)常可以看到兒科醫(yī)生給予出現(xiàn)驚厥的患兒立 即肌肉注射苯巴比妥治療,實際上這種處理是欠妥當(dāng)?shù)?。由于脂溶性?點，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止 驚治療,所以止驚時地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注 射,首劑 0. 2～0. 5 mg/kg，最大不超過 10 mg,速度1 ～5 mg/ min。 在目前國際上通行的治療方案中,苯巴比妥只是作為兒 童驚厥急診處理的二線甚至三、四線用藥（但是在院內(nèi)發(fā)生 的新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)可以作為首選）[46],其原因主要有， 第一,靜脈或者直腸應(yīng)用苯二氮革類能夠迅速發(fā)揮其抗癡 作用（脂溶性，可以迅速通過血腦屏障，5 min起效），而且 具有廣譜抗_活性。第三,苯巴比妥的 鎮(zhèn)靜作用較強,持續(xù)時間長，容易影響意識判斷，在疑似中樞 神經(jīng)系統(tǒng)感染或者懷疑腦病的時候判斷意識對于判斷病情 很重要。一項較大規(guī)模的研究顯示，在 157例驚厥超過5min的16歲以下患兒中,最后驚厥在5～ 29 min終止者占39%，≥60 min停止者占61％,如果止驚治 療開始晚于30 min，則最終驚厥控制時間會明顯延長[11]。目前此定義已得到了廣泛認(rèn)可，其原因就是強調(diào)了對于CSE早期處理的重要性。美國兒科學(xué)會建議對于 沒有接種B族流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌疫苗的6 ～ 12個 月嬰兒,出現(xiàn)熱性驚厥時應(yīng)該積極考慮做腰椎穿刺檢查腦脊 液以免遺漏細(xì)菌性腦膜炎，因為此階段腦膜炎的表現(xiàn)很不典 型,臨床容易漏診[13]、所以當(dāng)我們遇見此年齡段的嬰兒驚 厥伴發(fā)熱時同樣應(yīng)該高度警惕,如果有任何疑似細(xì)菌性腦膜 炎的表現(xiàn)時,如出現(xiàn)精神狀態(tài)差、頻繁嘔吐、前囟張力增高等 癥狀或者體征時,應(yīng)該積極進行腦脊液檢查。對于 癲癎患兒突然出現(xiàn)驚厥加重,則應(yīng)該注意是否為突然斷藥所 引起,這種情況經(jīng)常是由于家長的問題（擅自停藥或者漏服 藥物），但是也需要注意年齡較大兒童自行減停藥物而不告 訴家長的情況。所以在急診情況下，對于驚厥持續(xù)狀態(tài) 者,推薦首先做急診血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)（小嬰兒必須包 含鈣、鎂)檢查,有條件者可以做急診肝腎功能、血氣分析、血 氨,如果有病史線索提示時，可酌情行腦脊液檢査、抗癲癎藥 血藥濃度檢測、血培養(yǎng)、血毒物檢測等。既往主要的RSE治療方 法是大劑量巴比妥類,但是由于這種方法出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的 幾率較大,因此目前咪達唑侖持續(xù)靜脈輸注已經(jīng)成為一線 RSE治療藥物，咪達唑侖的優(yōu)點是起效快、可肌注、劑量調(diào)整 方便、心血管系統(tǒng)及意識狀態(tài)影響小。因有少數(shù)患者停藥后 出現(xiàn)驚厥反跳,故強調(diào)減停此藥時應(yīng)該緩慢,一般一旦RSE 控制,咪達唑侖需維持此劑量至少到發(fā)作停止后24h然后 每2小時減1ug/(kg．min)，逐漸減停。如果驚厥開始后3 h再使用咪達唑侖,其療效更是顯 著降低。大劑量托吡酯 鼻飼,閏內(nèi)外均有一些小規(guī)模的臨床病例觀察報道,也取得 了一定療效[1718]。制定流程的目的就是保證能夠按照 上述原則盡快終止驚厥’因為在面對驚厥發(fā)作甚至驚厥持續(xù) 狀態(tài)的非常緊張的情景下,有一個清晰、容易操作,適合于當(dāng) 地藥物資源及所在醫(yī)院能力的,并且為醫(yī)護人員所熟悉的程 序化診治流程無疑會使得整個搶救更加高效,并且減少發(fā)生 差錯的可能[11]。 總之,驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種兒科常見急重癥，治 療上除了及時確定并去除潛在病因以外,早期給予強有力 的、規(guī)范流程化的連續(xù)止驚治療是治療成功的關(guān)鍵。J65170.[6] Abend NS, GutierrezColina AM, Dlugos DJ. Medical treatment of pediatric status epilepticus. Semin Pediatr Neurol, 2010, 17:169 175.[7] Lowenstein DH, Bleck T，Macdonald RL. ItfS time to revise lhe definition of status epilepticus. Epilepsia, 1999 , 40:120122.[8] Kalviainen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convulsive status epilepticus： a guide to treatment. CNS Drugs, 2005，19:759768,[9] Mirhael GE，039。van Emde Boas W。O’Connor RE The diagnosis and management and status epilepticus in the prehospital 36^amp。Bleck T。Chen JW Mechanistic and pharmacolo
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