【正文】 要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。會診制度一、科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍,醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。五、科室要加強(qiáng)對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活動。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的”簡化字總表”的規(guī)定書寫。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。修改后，修改者用紅墨水簽名。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。臨時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚．醫(yī)囑要按時執(zhí)行。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。五、院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。（二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。二、出院病例討論（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。重危患者搶救制度一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。十、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。（二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。（八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。一般以二聯(lián)為宜，β內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。（一）禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。（四）外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。十三、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。三、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練。每年開展一項新技術(shù)、新項目或一項科研項目。臨床主治醫(yī)師職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。四、參加值班、門診、會診、出診工作。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。總住院醫(yī)師職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。主治醫(yī)師不在時，代理主治醫(yī)師工作。臨床住院醫(yī)師職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新病員的病歷，一般應(yīng)在病員入院后24小時內(nèi)完成。五、住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作，對需要特殊觀察的重要病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。一旦發(fā)生差錯事故除進(jìn)行應(yīng)急處理外，要及時向主治醫(yī)師、科主任匯報。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會診計論。三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意(急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字)，經(jīng)科主任或分管院長批準(zhǔn)執(zhí)行。六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。八、手術(shù)審批范圍、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)人員。九、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品及資料。十二、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全