【正文】 心、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，也常無癥狀 處理： 限水限鹽，速效降壓藥，加強(qiáng)超濾脫水，低鈉透析硝酸甘油，硝普鈉 注意： BP190/120以上（無論 SP或 DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。 ? 近年來研究 SIRS的發(fā)病機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS， 通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。 空心纖維透析器 血 液 透析液 空心纖維 透析器 理想透析膜應(yīng)具備下述條件： 對溶質(zhì)具有高清除率，對水具有適當(dāng)超濾率 有良好的生物相容性 不允許 35000d的物質(zhì)通過，如血中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、透析液中的細(xì)菌和病毒等 無毒、無抗原性、無補(bǔ)體激活、無致熱源 無特異吸附 耐壓強(qiáng)度達(dá) （ 500mmHg） 能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡 透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環(huán)氧乙烷 常用透析器的種類 ? 銅仿膜 ? 醋酸纖維膜 ? 聚丙烯腈膜 ? 聚甲基丙烯酸甲酯膜 ? 聚砜膜 臨時(shí)性 – 直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等 – 深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 永久性血管通路 ?動(dòng)靜脈外瘺 ?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ?永久性右心導(dǎo)管 血液透析的血管通路 最常用的臨時(shí)血管通路 深靜脈置管 一、使用指征：理由 二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管相關(guān)性感染等 深靜脈置管的特點(diǎn) 置管部位 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 頸內(nèi)靜脈 留置時(shí)間長 不易固定 靜脈狹窄發(fā)生率低 舒適感差 血胸、血?dú)庑睾币? 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 留置時(shí)間長 并發(fā)癥多：血胸、血?dú)庑? 舒適 靜脈血栓形成、狹窄多見 易固定、易護(hù)理 凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌 股靜脈 操作簡單 活動(dòng)受限 致命并發(fā)癥少 留置時(shí)間短 適宜危重病人臨時(shí)置管 由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。 Convection: The movement of solutes with a waterflow, “solvent drag”, ., the movement of membranepermeable solutes with ultrafiltered water. Solute Removal by Convection 溶質(zhì)清除原理 吸附： 在血液透析過程中，血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質(zhì)被清除。 血液透析的臨床應(yīng)用 廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 秦 曙 光 ★ 血液透析歷史、概念、原理與組成 ★ 血液透析的適應(yīng)證與禁忌證 ★ 血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)進(jìn)步 ★ 血液透析常見并發(fā)癥 ★ 血液透析病人的護(hù)理 ★ 我院血液透析的發(fā)展現(xiàn)狀 血液透析的歷史 ? 19世紀(jì) Thomas首先提出“透析”的概念 ? 1912年 Jone Abel活體動(dòng)物彌散試驗(yàn) ? 1913年 Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔作血液透析 ? 1925年 Haas首次將血液透析用于人體 ? 20世紀(jì) 30年代完成肝素提純 ? 1937年 Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜 血液透析的歷史 ? 20世紀(jì) 30年代后期 Kolff發(fā)明第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎 ? 1945年 Kolff第一次由人工腎成功救 ARF ? 1946年發(fā)明蟠管型人工腎 ? 1960年發(fā)明平板型透析器 ? 1966年 Brescia用手術(shù)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ? 1967年發(fā)明空心纖維透析器 ? 20世紀(jì) 80年代，計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)步，血液透析邁入新時(shí)代 現(xiàn)代血液透析機(jī) 現(xiàn)代血液透析 舒適 安全 血液透析是如何進(jìn)行的？ 含有廢物的血液進(jìn)入透析器 透析器 經(jīng)過凈化的血 液輸回身體里 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 血液透析的概念 血液透析就是利用半透膜原理 ，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè) ， 借助膜兩側(cè)濃度差及壓力差 ， 通過彌散 、 對流及吸附清除毒素 ， 通過超濾清除水 ， 同時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程 。 Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane. Adsorption 水的清除 超濾 ： 水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。 靜脈端穿刺針 動(dòng)脈端穿刺針 動(dòng)脈化靜脈 動(dòng)脈 內(nèi)瘺處靜脈 內(nèi)瘺處動(dòng)脈 最常用永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 造瘺部位：橈動(dòng)脈 頭靜脈，尺動(dòng)脈 貴要靜脈 吻合方式：側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合、端端吻 造瘺術(shù)術(shù)后護(hù)理 ?觀察內(nèi)瘺通常情況 ?手腫脹的處理：抬高患臂、握拳動(dòng)作 ?患側(cè)禁止測量血壓、抽血 ?術(shù)后至少 2周才使用 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ? 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥 ?血流量不足： ?血栓形成 ?盜血綜合征 ?感染 ?高輸出性心力衰竭 ?腫脹手綜合征 ?假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 血液透析的抗凝方法 透析抗凝的目標(biāo)： 一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固 二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血 故此要求： 透析前評估病人凝血功能，有無出血傾向 透析中嚴(yán)密觀察有無凝血及出血 理想的抗凝劑 用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長 不影響或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱 藥物作用時(shí)間短 監(jiān)測方法簡單、方便 有拮抗劑 長期使用無嚴(yán)重副作用 抗凝原理 普通肝素：激活抗凝血酶 III 低分子量肝素：抑制凝血因子 Xa活性，抗血栓作用強(qiáng) 枸櫞酸抗凝：絡(luò)合鈣離子 前列環(huán)素：激活血小板膜腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附聚集 絲氨酸蛋白酶抑制劑 低分子右旋糖酐 常用抗凝方法 ? 常規(guī)持續(xù)肝素輸注法： 首劑 2022u， 追加 500~2022u/h ? 間歇給藥法： 首劑 4000u， A