【正文】 在與組胺結(jié)合后，與興奮性 GTP結(jié)合 蛋白 （ stimulatory GTPbinding protein）偶聯(lián)，激活 腺苷酸環(huán)化酶 ，后者催化 ATP轉(zhuǎn)化為 cAMP。 胃酸分泌過多 鹽酸是胃液的主要成分，由 壁細胞 分泌，受 神經(jīng) 、體液調(diào)節(jié)。 潰瘍疼痛時多伴有返酸、灼熱感、惡心及嘔吐等表現(xiàn)，進食后或服用堿性藥物后疼痛減輕或緩解。 胃潰瘍壓痛多位于腹上區(qū)正中或稍偏左， 十二指腸球部潰瘍 壓痛多位于腹上區(qū)稍偏右。 妊娠期消化性潰瘍的臨床特點 妊娠早中期，可使活動性消化性潰瘍癥狀緩解或愈合，因為胃酸分泌減少，胃蠕動減弱，胃粘膜充血減輕，以及孕酮對消化性潰瘍有保護作用。對消化性潰瘍可作出準確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷。 其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎 、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)。部分患者（約 10－ 15％）平時缺乏典型臨床表現(xiàn)。全身癥狀可有失眠等 神經(jīng)官能癥 的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗 等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后 1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng) 1～ 2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復出現(xiàn)上述節(jié)律。 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。整個病程平均 6～ 7年，有的可長達一、二十年，甚至更長。有時僅僅具有上腹痛。導致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是 播散性血管內(nèi)凝血 引起的胃粘膜血管內(nèi)的急性血栓形成。因此，正常流經(jīng)胃十二指腸粘膜毛細管床的血液便分流至粘膜下層動靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸粘膜。 嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍又稱為 Cushing潰瘍 ；顱腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為 Cushing潰瘍。 難治性潰瘍 是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍。咽下困難亦較常見，它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導致食管狹窄的結(jié)果。食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管腔吻合術(shù)以后，它是 膽汁 和胰腺分泌物返流的結(jié)果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約 10%為多發(fā)。疼痛劇烈而頑固，常放射到背部或右上腹部。有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊。本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。球后潰瘍 的夜間腹痛和背部 放射性疼痛 更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見，內(nèi)科治療效果較差。其主要表現(xiàn)有：①餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛，其程度較為劇烈而無節(jié)律性，并可使病人懼食，制酸藥物可使腹痛緩解；②好發(fā)嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解。胃潰瘍直徑?？沙^ ，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多，男孩較女孩多。隨著年齡的增長，潰瘍的表現(xiàn)愈與成年人相近。在新生兒時期以后至兩歲以內(nèi)的嬰兒，潰瘍的表現(xiàn)和新生兒者無大差別，主要表現(xiàn)為出血、梗阻或穿孔。 （ 1）嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒。十二指腸潰瘍多半發(fā)生在靠近胃的十二指腸球部。與食用谷物等含糖物質(zhì)相比，食用肉類時的胃酸分泌會增加。男性患消化性潰瘍的比例高于女性。消 化 性 潰 瘍 王 仲 玉 酒鋼醫(yī)院消化內(nèi)科 一、消化性潰瘍 一般將胃 潰瘍 和 十二指腸 潰瘍總稱為消化性潰瘍，簡稱潰瘍。近年來，隨著強效抑制胃酸分泌的 H2受體 阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和 胃黏膜 保護劑等藥物的開發(fā)，消化性潰瘍的死亡率已經(jīng)逐年降低。當 胃酸過多 的狀態(tài)長期持續(xù)，積存在 十二指腸 球部（十二指腸的入處）時，就容易損害 黏膜 導致十二指腸 潰瘍 。 無癥狀型潰瘍 指無明顯癥狀的消化性潰瘍患者，因其他疾病作 胃鏡 或 X線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)；或當發(fā)生出血或穿孔等 并發(fā)癥 時，甚至于尸體解剖時始被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病原因未明。 （ 2）繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴重的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病、 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疾病、嚴重燒傷和皮質(zhì)類固醇的應用有關(guān)。但在幼兒，疼痛比較彌散，多在臍周，與進食無關(guān)。此型潰瘍的發(fā)病與成年人 潰瘍病 的基本原因相同。 老年人消化性潰瘍 常表現(xiàn)為無規(guī)律的中上腹痛、嘔血和（或）黑糞、消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及 反酸 。腹痛、嘔吐和飲食減少可導致體重減輕。 復合性潰瘍 指胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍在后。 巨大潰瘍 巨大胃潰瘍指 X線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過 者，并非都屬于惡性。長病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。嘔吐與體重減輕明顯，出血、穿孔和梗阻常見，也可同時發(fā)生出血和穿孔。潰瘍大小自數(shù)毫米到相當大。 胃潰瘍 食管潰瘍多發(fā)生于 30～ 70歲之間，約有 2/3的病人在 50歲以上。其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、 噯氣 和體重減輕。其診斷尚無統(tǒng)一標準，包括下列情況：（ 1）在住院條件下；（ 2）慢性潰瘍頻繁反復發(fā)作多年，且對內(nèi)科治療的反應愈來愈差。應激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增加的趨勢。這樣，在嚴重應激期間粘膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，最終造成嚴重的損傷。 應激性潰瘍的主要表現(xiàn)是出血，多發(fā)生在疾病 2～ 15天，往往難以控制。 應激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在 ～ ，甚至更大。 上腹疼痛呈反復周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。在一天中，凌晨 3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。 潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。 檢查： （ 1） X線鋇餐檢查是重要方法之一。 （ 3）胃液分析。 妊娠晚期極易導致消化性潰瘍惡化或大嘔血。前壁潰瘍疼痛向同側(cè)胸骨旁放射，后壁潰瘍疼痛向脊柱旁相應部位放射。 如并發(fā)潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻或 癌變 等，又可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。已知壁細胞內(nèi)含有 3種受體，即 組胺 受體（ hirstamine receptors）、膽堿能受體（ cholinergic receptors）和 胃泌素受體（ gastrin receptors），分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。 cAMP然后激活一種蛋白激酶，使一種尚未闡明的細胞內(nèi) 蛋白質(zhì)磷酸化 ，最后導致壁細胞內(nèi) H+K+ATP酶（又稱氫離子泵或 質(zhì)子泵 ）激活，促進酸分泌。乙酰膽堿也能增加細胞膜對鈣的通透性。 胃質(zhì)子泵（ proton pump）是一種氫離子 ATP酶，依賴 ATP提供能量。頂端膜縮回后便形成分泌性小管（ Secretory canaliculus），并匯入腺腔管。壁細胞分泌鹽酸濃度是恒定的，為160mmol/L， ，但實際上胃液中 pH為 ～ ，因胃液中還有堿性 粘液 及反流的腸液。 胃潰瘍在病程的長期性、反復性，并發(fā)癥的性質(zhì)，以及在胃酸減少的條件下潰瘍趨向愈合等方面，均提示其發(fā)病機理與十二指腸潰瘍有相似之處。在 HP粘附的 上皮細胞 可見微絨毛減少，細胞間連接喪失，細胞腫脹、 表面 不規(guī)則，細胞內(nèi)粘液顆粒耗竭，空泡樣變， 細菌 與細胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu)。 胃表面上皮細胞還能分泌重碳酸鹽，其分泌量約相當于胃酸最大排出量的5%～ 10%。 Na+再彌散入細胞內(nèi)，作為交換，在 HCO3形成過程中生成的 H+得以排出細胞外。這一梯度的形成取決于堿分泌的速率及其穿過粘液層的厚度，而粘液層的厚度又取決了粘液新生和從上皮細胞表面丟失入胃腔的速率。 十二指腸內(nèi)容物中某些成分，如膽汁酸和 溶血卵磷脂 可以損傷胃上皮。 胃腸肽的作用 已知許多胃腸肽可以影響胃酸分泌，但只有胃泌素與消化性潰瘍關(guān)系的研究較多。 藥物因素 某些 解熱鎮(zhèn)痛藥 、抗癌藥等，如消炎痛、 保泰松 、阿司匹林、 腎上腺皮質(zhì)激素 ，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列為致潰瘍因素。一組 5331例研究結(jié)果表明，皮質(zhì)類固醇治療超過 30天或強的松總量超過 1000mg時可引起潰瘍。 環(huán)境因素 吸煙可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸煙者可增加 %；吸煙可引起血管收縮，并抑制胰液和膽汁的分泌而減弱其在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導致十二指腸持續(xù)酸化； 煙草中煙堿可使幽門括約肌 張力 減低，影響其關(guān)閉功能而導致膽汁反流，破壞胃粘膜屏障。 食物對胃粘膜可引起理化性質(zhì)損害作用。心理因素可影響胃液分泌。 Ⅲ型（凹陷型）早期胃癌的內(nèi)鏡和 X線表現(xiàn)易與胃良性潰瘍相混淆，活檢可幫助澄清。 第二，強力抗酸分泌作用的藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對 GU患者要進行隨訪。這種潰瘍易并發(fā)出血、穿孔，具有難治性的特點。 并發(fā)癥 （一）大量出血 是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的 20%～ 25%，也是 上消化道出血 的最常見原因。 （二）穿孔 潰瘍穿透漿膜層而達游離 腹腔 即可致急性穿孔；如潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。反之，由潰瘍愈合，瘢痕形成和 瘢痕組織 收縮或與周圍組織粘連而阻塞幽門通道所致者，則屬持久性，非經(jīng) 外科 手術(shù)而不能自動緩解，稱之器質(zhì)性和外科性幽門梗阻。手術(shù)均以減少胃酸分泌為主要目的，從發(fā)病機制上看不一定適合胃潰瘍的治療。此為最早應用的治療方法，迄今證明是有效的。近年來研究證明，在大多數(shù)消化性潰瘍病例，幽門螺桿菌可能起重要的致病作用。 治療目的 ①緩解癥狀；②促進愈合；③預防復發(fā)；④防止并發(fā)癥。支用某些血管擴張劑可改善微循環(huán)，從而增強粘膜屏障和處理酸的能力。 調(diào)節(jié)免疫反應 消化性潰瘍的慢性化可能與 粘膜免疫系統(tǒng) 不能清除抗原有關(guān)。大多數(shù)潰瘍經(jīng)上述治療后在在 12周～ 15周內(nèi)愈合。 ① 對于低胃酸者主要選擇粘膜保護劑。療效較其它藥物為差。其主要優(yōu)點在于能減少潰瘍復發(fā)率。后者可能與停藥后的潰瘍復發(fā)有關(guān)。缺點是療效有限用副作用大。 c、 H+－ K+－ ATPase抑制劑：（酸泵抑制劑、 質(zhì)子泵抑制劑 ）亞硯咪唑（ omeprazol）、 奧美拉唑 、 洛賽克（ los