【正文】 注：相關(guān)資質(zhì)及資格證書(shū)復(fù)印件附后 建設(shè)單位工程質(zhì)量保證體系表MKJ101004□□□工稱(chēng)名稱(chēng)單位名稱(chēng)郵編地 址聯(lián)系電話(huà)法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)分工備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人各專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人 設(shè)計(jì)勘察單位工程質(zhì)量保證體系表MKJ101005□□□工稱(chēng)名稱(chēng)設(shè)計(jì)單位單位名稱(chēng)郵編地 址聯(lián)系電話(huà)法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人勘察單位單位名稱(chēng)郵編地 址聯(lián)系電話(huà)法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)分工備注設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人礦建專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人土建專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人機(jī)電專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人巖土注冊(cè)工程師 施工單位工程質(zhì)量保證體系表 MKJ101006□□□工稱(chēng)名稱(chēng)單位名稱(chēng)郵編地 址聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)范圍及資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證號(hào)法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)上崗資格證書(shū)編號(hào)分工備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)質(zhì)檢員 監(jiān)理單位工程質(zhì)量保證體系表 MKJ101007□□□工稱(chēng)名稱(chēng)單位名稱(chēng)郵編地 址聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)范圍及資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證號(hào)法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)分工備注項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān) 理工程師見(jiàn) 證取樣員 工程質(zhì)量事故報(bào)告MKJ101008□□□報(bào)告單位事故發(fā)生時(shí)間工程名稱(chēng)事故發(fā)生地點(diǎn)施工單位事故造成損失設(shè)計(jì)單位事故造成死亡建設(shè)單位監(jiān)理單位施工情況及主要原因：采取措施：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人： 報(bào)告人： 報(bào)告日期： 年 月 日 工程質(zhì)量事故處理記錄MKJ101009□□□建設(shè)單位單位工程名稱(chēng)監(jiān)理單位事故發(fā)生時(shí)間設(shè)計(jì)單位事故造成損失施工單位主要責(zé)任單位施工情況：事故原因：處理結(jié)論：建設(shè)單位:（簽章）年 月 日監(jiān)理單位：（簽章）年 月 日設(shè)計(jì)單位：（簽章）年 月 日施工單位：（簽章）年 月 日填表人： 年 月 日 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄MKJ101010□□□工程名稱(chēng)施工許可證（開(kāi)工證）建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專(zhuān)業(yè)工種上崗證書(shū)4分包方資質(zhì)與對(duì)分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度10攪拌站及計(jì)量設(shè)置11現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 注：本表應(yīng)同施工單位填寫(xiě)，總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）進(jìn)行檢查，并做出檢查結(jié)論12單 位 工 程 質(zhì) 量 認(rèn) 證 申請(qǐng)書(shū)MKJ101011□□□ 單項(xiàng)工程名稱(chēng)： 單位工程名稱(chēng)： 工 程 類(lèi) 別 ： 工 程 性 質(zhì)： 建設(shè)單位： （公章）年 月 日煤炭工業(yè)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站制單位工程名稱(chēng)資金來(lái)源建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位資質(zhì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位資質(zhì)工地代表施工單位資質(zhì)施工負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位資質(zhì)總監(jiān)理工程師檢測(cè)單位資質(zhì)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)工程量完成工程量計(jì)劃工作量完成工作量開(kāi)工日期竣工日期工程內(nèi)容及技術(shù)特征：?jiǎn)挝还こ舔?yàn)收評(píng)級(jí)意見(jiàn)驗(yàn)收人員簽名建設(shè)單位（公章）年月日設(shè)計(jì)單位（公章）年月日 施工單位（公章）年月日監(jiān)理單位：（公章）年月日注：1此表由建設(shè)單位組織填寫(xiě)。認(rèn)證意見(jiàn)：總工程師考核： 站長(zhǎng)簽發(fā)：認(rèn)證組人員（簽名）組長(zhǎng)： 成員： 工程質(zhì)量監(jiān)督站：（公章）年 月 日注：此表由礦區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站填寫(xiě)。 工程技術(shù)文件報(bào)審表MKJ102001□□□工程名稱(chēng)致 （□監(jiān)理部/□項(xiàng)目經(jīng)理部/□建設(shè)單位）：現(xiàn)上報(bào)關(guān)于 工程技術(shù)管理文件，請(qǐng)予審定。 圖紙、說(shuō)明書(shū)共 頁(yè)。□不同意開(kāi)工，理由附后。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。請(qǐng)予審核并批準(zhǔn)。總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱(chēng)及蓋章）：日期： 年 月 日建設(shè)單位/項(xiàng)目經(jīng)理部意見(jiàn)：□同意監(jiān)理部意見(jiàn)。附表：月完成工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表承包人（全稱(chēng)及蓋章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽名）：日期： 年 月 日監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)單位申報(bào)數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價(jià)合計(jì)數(shù)量單價(jià)合計(jì)本期核定金額（元）本期前累計(jì)完成金額（元）本期末累計(jì)完成金額（元）專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見(jiàn)： 你方提出的支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，本期已完成工程價(jià)款為（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ） ，本期應(yīng)支付金額（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ）。工程變更費(fèi)用報(bào)審表MKJ102008□□□工程名稱(chēng)致 （□監(jiān)理部/□項(xiàng)目經(jīng)理部/□建設(shè)單位）：根據(jù)第（ ）工程變更單，申請(qǐng)工程變更費(fèi)用如下表，請(qǐng)審核。工程款支付申請(qǐng)表MKJ102010□□□工程名稱(chēng)致 （監(jiān)理部）：我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該工程款共計(jì)人民幣（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ），現(xiàn)報(bào)上付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開(kāi)具工程款支付證書(shū)。附件： 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算； 合同竣工日期； 申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期； 證明材料?！醪煌庋娱L(zhǎng)工期，理由附后。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期：復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 單 位：總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。32單位（或子單位）工程觀感質(zhì)量驗(yàn)收記錄MKJ103003□□□ 工程名稱(chēng)： 施工單位： 立井單位（或子單位）工程觀感質(zhì)量驗(yàn)收記錄表MKJ1030031□□□單位（或子單位）工程名稱(chēng)： 工程量： m序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評(píng) 分備 注建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1井壁表面質(zhì)量1072井筒平整度1073井壁豎直程度15114預(yù)留孔洞、預(yù)埋構(gòu)件15105井筒與各水平連接處1076井筒與各硐室連接處1077井筒滲水量3021合 計(jì)應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 ％檢驗(yàn)人員建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：施工單位：檢驗(yàn)日期： 年 月 日注：1表中的“檢驗(yàn)項(xiàng)目”內(nèi)有缺項(xiàng)（或工程無(wú)該項(xiàng)）時(shí)，該項(xiàng)不檢驗(yàn)、不參加評(píng)分、不填入表內(nèi)；2各檢驗(yàn)項(xiàng)目的評(píng)分不應(yīng)低于基本分；3實(shí)得分應(yīng)為平均分的總和。單位工程竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表MKJ103004□□□工程名稱(chēng)致 （□監(jiān)理部/□項(xiàng)目經(jīng)理部/□建設(shè)單位）：我方已按合同完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予檢查和驗(yàn)收。本工程是否依法進(jìn)行設(shè)計(jì)，是否根據(jù)批準(zhǔn)的礦井地質(zhì)勘察報(bào)告資料進(jìn)行設(shè)計(jì)的。本工程是否完成工程設(shè)計(jì)文件要求的各項(xiàng)內(nèi)容。 2本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督單位各一份。需提供質(zhì)量證明文件清單：鋼材出廠(chǎng)合格證焊條（或焊劑）合格證水泥出廠(chǎng)合格證砌塊合格證外加劑出廠(chǎng)合格證防水材料出廠(chǎng)質(zhì)量證明文件預(yù)制鋼筋混凝土構(gòu)件出廠(chǎng)合格證構(gòu)件出廠(chǎng)合格證商品混凝土出廠(chǎng)質(zhì)量證明錨桿、錨索、錨固劑合格證原材料出廠(chǎng)質(zhì)量證明文件及檢測(cè)報(bào)告匯總表MKJ301002□□□工程名稱(chēng)：序號(hào)原材料規(guī)格、品種、級(jí)別生產(chǎn)廠(chǎng)家合格證編號(hào)進(jìn)場(chǎng)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期報(bào)告日期主要使用部位及有關(guān)說(shuō)明