【正文】 注：相關(guān)資質(zhì)及資格證書復(fù)印件附后 建設(shè)單位工程質(zhì)量保證體系表MKJ101004□□□工稱名稱單位名稱郵編地 址聯(lián)系電話法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專業(yè)職稱證書編號(hào)分工備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人各專業(yè)負(fù)責(zé)人 設(shè)計(jì)勘察單位工程質(zhì)量保證體系表MKJ101005□□□工稱名稱設(shè)計(jì)單位單位名稱郵編地 址聯(lián)系電話法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人勘察單位單位名稱郵編地 址聯(lián)系電話法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專業(yè)職稱證書編號(hào)分工備注設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人礦建專業(yè)負(fù)責(zé)人土建專業(yè)負(fù)責(zé)人機(jī)電專業(yè)負(fù)責(zé)人勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人巖土注冊(cè)工程師 施工單位工程質(zhì)量保證體系表 MKJ101006□□□工稱名稱單位名稱郵編地 址聯(lián)系電話專業(yè)范圍及資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證號(hào)法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專業(yè)職稱上崗資格證書編號(hào)分工備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員 監(jiān)理單位工程質(zhì)量保證體系表 MKJ101007□□□工稱名稱單位名稱郵編地 址聯(lián)系電話專業(yè)范圍及資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證號(hào)法定代表人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)姓名專業(yè)職稱證書編號(hào)分工備注項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān) 理工程師見 證取樣員 工程質(zhì)量事故報(bào)告MKJ101008□□□報(bào)告單位事故發(fā)生時(shí)間工程名稱事故發(fā)生地點(diǎn)施工單位事故造成損失設(shè)計(jì)單位事故造成死亡建設(shè)單位監(jiān)理單位施工情況及主要原因：采取措施：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人： 報(bào)告人： 報(bào)告日期： 年 月 日 工程質(zhì)量事故處理記錄MKJ101009□□□建設(shè)單位單位工程名稱監(jiān)理單位事故發(fā)生時(shí)間設(shè)計(jì)單位事故造成損失施工單位主要責(zé)任單位施工情況：事故原因：處理結(jié)論：建設(shè)單位:（簽章）年 月 日監(jiān)理單位：（簽章）年 月 日設(shè)計(jì)單位：（簽章）年 月 日施工單位：（簽章）年 月 日填表人： 年 月 日 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄MKJ101010□□□工程名稱施工許可證（開工證）建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種上崗證書4分包方資質(zhì)與對(duì)分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度10攪拌站及計(jì)量設(shè)置11現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 注：本表應(yīng)同施工單位填寫，總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）進(jìn)行檢查，并做出檢查結(jié)論12單 位 工 程 質(zhì) 量 認(rèn) 證 申請(qǐng)書MKJ101011□□□ 單項(xiàng)工程名稱： 單位工程名稱： 工 程 類 別 ： 工 程 性 質(zhì)： 建設(shè)單位： （公章）年 月 日煤炭工業(yè)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站制單位工程名稱資金來源建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位資質(zhì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位資質(zhì)工地代表施工單位資質(zhì)施工負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位資質(zhì)總監(jiān)理工程師檢測(cè)單位資質(zhì)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)工程量完成工程量計(jì)劃工作量完成工作量開工日期竣工日期工程內(nèi)容及技術(shù)特征：?jiǎn)挝还こ舔?yàn)收評(píng)級(jí)意見驗(yàn)收人員簽名建設(shè)單位（公章）年月日設(shè)計(jì)單位（公章）年月日 施工單位（公章）年月日監(jiān)理單位：（公章）年月日注：1此表由建設(shè)單位組織填寫。認(rèn)證意見：總工程師考核： 站長(zhǎng)簽發(fā)：認(rèn)證組人員（簽名）組長(zhǎng)： 成員： 工程質(zhì)量監(jiān)督站：（公章）年 月 日注：此表由礦區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站填寫。 工程技術(shù)文件報(bào)審表MKJ102001□□□工程名稱致 （□監(jiān)理部/□項(xiàng)目經(jīng)理部/□建設(shè)單位）：現(xiàn)上報(bào)關(guān)于 工程技術(shù)管理文件，請(qǐng)予審定。 圖紙、說明書共 頁?！醪煌忾_工，理由附后。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。請(qǐng)予審核并批準(zhǔn)?？偙O(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日建設(shè)單位/項(xiàng)目經(jīng)理部意見：□同意監(jiān)理部意見。附表：月完成工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表承包人（全稱及蓋章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽名）：日期： 年 月 日監(jiān)理工程師審查意見：序號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價(jià)合計(jì)數(shù)量單價(jià)合計(jì)本期核定金額（元）本期前累計(jì)完成金額（元）本期末累計(jì)完成金額（元）專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見： 你方提出的支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，本期已完成工程價(jià)款為（大寫） （小寫 ） ，本期應(yīng)支付金額（大寫） （小寫 ）。工程變更費(fèi)用報(bào)審表MKJ102008□□□工程名稱致 （□監(jiān)理部/□項(xiàng)目經(jīng)理部/□建設(shè)單位）：根據(jù)第（ ）工程變更單，申請(qǐng)工程變更費(fèi)用如下表，請(qǐng)審核。工程款支付申請(qǐng)表MKJ102010□□□工程名稱致 （監(jiān)理部）：我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該工程款共計(jì)人民幣（大寫） （小寫 ），現(xiàn)報(bào)上付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附件： 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算； 合同竣工日期； 申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期； 證明材料?！醪煌庋娱L(zhǎng)工期，理由附后。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期：復(fù)查意見：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 單 位：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。32單位（或子單位）工程觀感質(zhì)量驗(yàn)收記錄MKJ103003□□□ 工程名稱： 施工單位： 立井單位（或子單位）工程觀感質(zhì)量驗(yàn)收記錄表MKJ1030031□□□單位（或子單位）工程名稱： 工程量： m序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評(píng) 分備 注建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位平均1井壁表面質(zhì)量1072井筒平整度1073井壁豎直程度15114預(yù)留孔洞、預(yù)埋構(gòu)件15105井筒與各水平連接處1076井筒與各硐室連接處1077井筒滲水量3021合 計(jì)應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 ％檢驗(yàn)人員建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：施工單位：檢驗(yàn)日期： 年 月 日注：1表中的“檢驗(yàn)項(xiàng)目”內(nèi)有缺項(xiàng)（或工程無該項(xiàng)）時(shí)，該項(xiàng)不檢驗(yàn)、不參加評(píng)分、不填入表內(nèi)；2各檢驗(yàn)項(xiàng)目的評(píng)分不應(yīng)低于基本分；3實(shí)得分應(yīng)為平均分的總和。單位工程竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表MKJ103004□□□工程名稱致 （□監(jiān)理部/□項(xiàng)目經(jīng)理部/□建設(shè)單位）：我方已按合同完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予檢查和驗(yàn)收。本工程是否依法進(jìn)行設(shè)計(jì)，是否根據(jù)批準(zhǔn)的礦井地質(zhì)勘察報(bào)告資料進(jìn)行設(shè)計(jì)的。本工程是否完成工程設(shè)計(jì)文件要求的各項(xiàng)內(nèi)容。 2本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督單位各一份。需提供質(zhì)量證明文件清單：鋼材出廠合格證焊條（或焊劑）合格證水泥出廠合格證砌塊合格證外加劑出廠合格證防水材料出廠質(zhì)量證明文件預(yù)制鋼筋混凝土構(gòu)件出廠合格證構(gòu)件出廠合格證商品混凝土出廠質(zhì)量證明錨桿、錨索、錨固劑合格證原材料出廠質(zhì)量證明文件及檢測(cè)報(bào)告匯總表MKJ301002□□□工程名稱：序號(hào)原材料規(guī)格、品種、級(jí)別生產(chǎn)廠家合格證編號(hào)進(jìn)場(chǎng)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期報(bào)告日期主要使用部位及有關(guān)說明