【正文】 史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。②病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。(9)凡在門診進行化學治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應及調整劑量。病情危重者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。(4)遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給予適當?shù)闹委煛?2)接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時治療、迅速處理。：門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。、門診日志、傳染病報卡及登記本的記錄。門診診療管理制度一、目的：向門診患者提供高質量的診斷、治療、咨詢服務，對特殊病情的病員收入院或提出轉診的意見。、處置過程中利用口頭講解和健康教育處方等方式進行宣教。，并記錄在《護士長工作記錄手冊》上。門診醫(yī)護人員宣教工作管理制度一、目的：通過醫(yī)護人員的宣教，使患者了解與掌握預防保健及與疾病的相關知識，對疾病的康復達到指導作用?！弊⑸渫戤吔淮颊咦⒁馐马?，簽名、記錄。(6)外傷流血患者給予包扎止血，送急診科處理。(3)根據(jù)患者需求提供輪椅或平車。，加強責任心，熱情為患者服務，做到合理安排人力，經(jīng)常巡視候診患者，征求患者意見。二、適用范圍：門診患者的接待。門診登記統(tǒng)計制度一、要認真做好門診各科工作日志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內(nèi)容準確性。十、第一類精神藥物處方每次不得超過3日常用量，第二類精神藥物處方不超過7日常用量。六、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）為單位，片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。二、要用鋼筆或圓珠筆（麻醉藥品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。四、注意對門診診室、治療室內(nèi)的空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔架等定期消毒處理。三、每月應安排1～2次門診疑難病例討論制度。五、凡院內(nèi)難以解決需轉往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。會診轉診制度一、為了保證較高的門診質量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。診前準備制度一、醫(yī)護人員準時到崗。四、門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應填寫清楚。門診進修醫(yī)師只允許出具病休證明，其他證明無效。七、復工、復學證明，須持本單位建議復工、復學介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認可后，出具證明。四、計劃生育證明（證明男方或女方無生育能力或兒童病殘），須持縣以上醫(yī)療單位轉診單或鄉(xiāng)以上計劃生育辦公室的介紹信，由本院指定的專業(yè)組醫(yī)師2人以上簽名。嚴禁開人情假條。認真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴守工作崗位。十二、對基層或外地轉診患者，要認真診治。八、做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。四、科主任、主任醫(yī)師應定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務人員協(xié)助科主任負責本科的門診工作。嚴守工作崗位。經(jīng)常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。門診部工作制度在院長領導下，負責做好門診全面管理工作。并及時向院長匯報工作，提出改進工作措施。每日檢查開診情況。二、參加門診工作的醫(yī)務人員，應派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔任。五、對患者要進行認真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關科室。九、門診工作人員要做到關心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。人員調換時，科室應與醫(yī)務科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務科和門診部制表公布。急診患者的病休證明一般不得超過3天。五、健康查體者，由門診部辦公室辦理體檢手續(xù)。八、門診醫(yī)師不得開寫外購藥品證明。門診病歷制度一、門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。五、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。二、護理人員提前做好各種物質準備（有的科室還要準備好消毒器械設備）。二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。六、若屬病情較重者應事先與轉往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。消毒隔離制度一、門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉送傳染病房或隔離病房，或轉送傳染病醫(yī)院。五、確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。三、急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方。七、藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準。十一、門診處方一般保存一年。二、定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。三、職責：。護士長每周檢查接待工作情況，并做好記錄。(4)主動向患者介紹醫(yī)院環(huán)境情況，耐心解答患者的咨詢。(7)中毒患者病情嚴重協(xié)助家屬立即送急診科治療。(3)靜脈班護士負責靜脈注射，患者持注射單來到靜脈注射室，護士接到患者注射單妥善安排患者并與患者溝通配合治療，告知患者在注射過程中如感到有什么不舒服，請告訴當班護士。二、適用范圍：門診醫(yī)護人員宣教過程。、醫(yī)務科負責每月檢查宣教工作一次。、行為指導。二、適用范圍：門診部醫(yī)務人員診療工作過程控制。、醫(yī)護常規(guī)、技術操作規(guī)程的情況。其工作程序見《門診患者接待管理制度》。(3)根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。(5)門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動?！夺t(yī)院護理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結合醫(yī)院實際情況配置，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。④每次診察，醫(yī)師均應填寫日期，急診病歷加填具體時間。⑧門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。(1)各種檢查單及特殊記錄單，均應按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應簽署全名，方為有效。(2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀察室觀察。(2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。(5)申請會診應不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。如有涂改，應加蓋印簽方為有效。診斷證明書一般交由患者本人帶回。(3)處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址；②診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③附注，包括重?；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r需用擔架車送者及入院后必須立即進行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。手術人員應嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。病理標本應妥善保管，及時送檢。(7)手術室的清潔、消毒，按門診的《病區(qū)管理制度》進行。自己不能勝任搶救處理時應及時請上級醫(yī)師或科主任會診及處理。、危、重患者，首診科室醫(yī)師應進行認真負責的診治，并根據(jù)病情需要請相關科室醫(yī)師會診。不能明確的診斷及治療應請本科上級醫(yī)師會診。三、邊緣科室性疾病的處理無論急、危、重患者，還是慢性病患者，如經(jīng)相關科室會診，對患者診治不清或難以判斷，導致收住院有問題時，首診醫(yī)師不能推諉患者，應及時請示上級醫(yī)師出面解決，或由門診部決定歸屬。臨床醫(yī)師值班、交接班制度實施細則一、所有設有病房的臨床科室每天24小時(包括休息日即周六、周日、節(jié)假日)設有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。三、白班聽班醫(yī)師負責科內(nèi)聽班，并負責院內(nèi)其它科室的會診。交接班醫(yī)師當面交接班，危重患者和術后患者要床前交接。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難問題時，應及時請示值班的聽班醫(yī)師。九、值班（包括夜班和休息日的白班）醫(yī)師對患者的病情變化及處置不但要記錄在交班本上，還必須記入病程記錄。 4．休息日經(jīng)治醫(yī)師必須做晨間巡視性查房5．夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。3．主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房1．查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。5．查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。四、科主任查房1．科主任行政管理性查房，每周1次。2．會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作（1）規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導診員護送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；（7）患者為急危重病人，不宜立即轉運，應請相關?？漆t(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關專科醫(yī)師。2．首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等