【正文】 接班記錄本，每班有記錄。6術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。表8 項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分考核手術(shù)科室20分和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。 未執(zhí)行審批制度不得分科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（1月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 表1臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（1季度2月份）（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分質(zhì)量管理20分4科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1. 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分3每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作 5積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目1. 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2. 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3. 有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分表2項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分質(zhì)量管理20分2 有“三基”培訓(xùn)計劃有“三基”培訓(xùn)落實記錄有“三基”操作考核記錄無“三基”無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分無“三基”6臨床路徑落實規(guī)范 單病種質(zhì)量控制發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，5危急值管理醫(yī)療文書15分4 有運行病歷自查情況記錄（每月至少10份）有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）無運行病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分無終末病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分6住院病歷書寫規(guī)范單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室，病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程表4項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分5嚴(yán)格落實臨床用血管理制度 病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分51. 三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。抽查內(nèi)容： 醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科，2嚴(yán)格落實危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務(wù)科，2認(rèn)真落實告知制度，充分尊重患者權(quán)益對告知內(nèi)容不全面，5制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分表7項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分圍手術(shù)期管理制度10嚴(yán)格落實手術(shù)審查與審批制度術(shù)前討論制度：三、四級手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫《重大手術(shù)審批單》嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實知情同意，未進(jìn)行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。 術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分， 手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。度。未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無用藥指征扣1分未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分5合理檢查、合理用藥、合理治療?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。6術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。表8 項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分考核手術(shù)科室20分和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。 未執(zhí)行審批制度不得分科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（3月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果：  1月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果質(zhì)量管理醫(yī)療文書醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)療核心制度醫(yī)療安全圍手術(shù)期管理制度（手術(shù)科室）2月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果質(zhì)量管理醫(yī)療文書醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)療核心制度醫(yī)療安全圍手術(shù)期管理制度（手術(shù)科室）3月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果質(zhì)量管理醫(yī)療文書醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)療核心制度醫(yī)療安全圍手術(shù)期管理制度（手術(shù)科室）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查第一季度反饋記錄時間地點主持主要內(nèi)容科室傳達(dá)時間參加人員簽字表1臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（2季度4月份）（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分質(zhì)量管理20分4科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作2. 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分3每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作5積極