【正文】 等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。各科室必須建立死亡病歷討論本。 （2） 診斷是否正確。確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。疑難病人經(jīng)過(guò)病例討論仍不能明確診斷者，由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位及時(shí)交待診治方面的有關(guān)問(wèn)題。疑難病人需要其它專業(yè)科室進(jìn)行科間會(huì)診，主管醫(yī)師要陪同會(huì)診。全院臨床科室要高度重視疑難病人的全方位管理，確保醫(yī)療安全。安排科內(nèi)其他行政工作。 全面檢查全科各級(jí)醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況,護(hù)理質(zhì)量及住院患者情況。四、主治醫(yī)師查房，應(yīng)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。第二節(jié) 三級(jí)醫(yī)師查房制度一、主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至少查房三次，每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師每天至少查房二次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人。對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。第二章 醫(yī)療核心制度第一節(jié) 首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危、重、疑難病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3. 掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。8. 指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。4. 擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。13. 副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。9. 確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。7. 保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范診療行為?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。5. 定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。可制定具有本科特點(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。11. 參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長(zhǎng)指令性任務(wù)。二、臨床主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。5. 定期參加門診工作。9. 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。4. 參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。7. 組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。2. 對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。6. 參加科內(nèi)查房。7. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。二、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問(wèn)題。尤其是對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院。主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。各科室應(yīng)認(rèn)真安排并遵守科主任查房制度，并將具體的安排時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，對(duì)每次的查房工作情況應(yīng)做詳細(xì)的書(shū)面記錄。疑難病人經(jīng)本專業(yè)三級(jí)醫(yī)師查房仍不能明確診斷者，由主管醫(yī)師在住院10天內(nèi)提交本科室，由科主任負(fù)責(zé)組織全科醫(yī)師進(jìn)行科內(nèi)病例討論。應(yīng)邀會(huì)診科室應(yīng)及時(shí)安排副高職稱以上人員會(huì)診。對(duì)經(jīng)過(guò)全院討論仍不能解決問(wèn)題的病人，要向家屬及單位提出轉(zhuǎn)外地治療或請(qǐng)外地專家進(jìn)一步診治等事宜，由科主任負(fù)責(zé)組織實(shí)施。二、死亡病例討論制度死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 （3） 治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。討論情況記入病歷。二、科間會(huì)診：是指醫(yī)院各科室因醫(yī)療需要而要求某一個(gè)科室給予的會(huì)診。請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師認(rèn)為會(huì)診未能確診時(shí)，也可主動(dòng)提出再次請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。三、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨請(qǐng)隨到。 需要全院會(huì)診的病例，原則上先由全科討論，如仍不能確定診斷或治療時(shí)，可向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備完善，有固定位置，保證隨時(shí)應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專人管理。凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，做出術(shù)前小結(jié)，并記錄本治療小組副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師意見(jiàn)?！　∷摹?shí)行手術(shù)前必須由病人家屬或單位簽字同意（門診體表小手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)可由主治醫(yī)師、主任簽字并經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。有感染傷口的手術(shù)要在手術(shù)通知單左上角用紅筆標(biāo)明感染和感染菌種，檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況和特殊器械的準(zhǔn)備工作。搶救病人急診手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒，手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排。　　十二、一般情況下，術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)病人負(fù)完全責(zé)任。術(shù)中發(fā)生緊急危重情況時(shí)，術(shù)者在積極處置的同時(shí)，必須向科主任匯報(bào)，必要時(shí)由科主任向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)有關(guān)專家共同處理?！　?。第一章 基本要求第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。第二十二條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑