【正文】 竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。這種患者如血壓和腎功能的變化顯著或產(chǎn)生癥狀 ,則應(yīng)減少利尿劑用量。因而,利尿劑應(yīng)與ＡＣＥ抑制劑以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?；颊吣蛏俣戎仄?,治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量 ,并按利尿劑抵抗處理。缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后 ,屬容量減少性低鈉血癥。當(dāng)腎素 血管緊張素醛固酮系統(tǒng)高度激活時易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。②2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合使用。然而 ,隨著心力衰竭的進(jìn)展 ,腸管水腫或小腸低灌注 ,藥物吸收延遲 ,加之 ,由于腎血流和腎功能減低 ,藥物轉(zhuǎn)運受到損害。有明顯液體潴留 ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時宜選用襻利尿劑 ,如呋噻米。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。②利尿劑的起始和維持 :通常從小劑量開始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ。(2 )臨床應(yīng)用①利尿劑治療的適應(yīng)證 :所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。如利尿劑用量不足造成液體潴留 ,會降低對ＡＣＥ抑制劑的反應(yīng) 。五、心力衰竭的藥物治療(一)肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑 利尿劑在心力衰竭治療中起關(guān)鍵作用,這是因為:①與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀 ,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退 。 (4)已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜 ,但仍有持續(xù)左室收縮功能異常。血管擴張劑包括ＡＣＥ抑制劑主要適用于慢性主動脈瓣關(guān)閉不全 (ＡＲ)患者 ,目的是減輕后負(fù)荷 ,增加前向心排血量而減少返流。ＡＣＥ抑制劑具有血管擴張作用 ,應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者 ,以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少 ,引起低血壓、暈厥等。四、瓣膜性心臟病心力衰竭在瓣膜性心臟病患者 ,主要問題是瓣膜本身有機械性損害 ,而任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。(五)關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題心肌能量藥物如輔酶Ｑ肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生長激素等常用于心力衰竭的治療。心力衰竭穩(wěn)定 ,心功能較好者 ,可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運動 ,如步行 ,每周 3～5次 ,每次 20～ 30min。控制高血壓、高血脂、糖尿病。（二）去除誘發(fā)因素控制感染 ,治療心律失常特別是心房顫動并快速心室律 。三、心力衰竭一般治療（一）去除或緩解基本病因所有心力衰竭患者都應(yīng)對導(dǎo)致心力衰竭的基本病因進(jìn)行評價。(三)防止心肌損傷后的惡化已有左室功能不全 ,不論是否伴有癥狀 ,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險性 ,有以下的臨床試驗加以證實。臨床試驗已證明可降低死亡率和發(fā)生心力衰竭的危險性。ＨＯＰＥ (Heart Outes Prevention Evaluation study)試驗顯示 ,對心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者應(yīng)用雷米普利治療 ,心血管事件的復(fù)合危險性降低 22% 。⑤因心力衰竭或其他原因需住院治療 ,其中住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。（2）綜合評價疾病進(jìn)展包括以下方面 :①死亡。（2）6min步行試驗作為心力衰竭患者運動耐力的客觀指標(biāo) ,可用來評價藥物治療效果。液體潴留的判斷對決定是否需要利尿劑治療十分重要 ,短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) ,故體重測量是有用的判斷液體潴留的方法。6mim步行距離不但能評定患者的運動耐力 ,而且可預(yù)測患者預(yù)后。Ⅳ級 :在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。（8）心肌活檢:對不明原因的心肌病診斷價值有限 ,有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。201Ｔｌ再注射心肌顯像是一種比較可靠的評價存活心肌的方法。(7)目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有:①刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗 (ＤＳＥ)。(6) 冠狀動脈造影 :有心絞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動脈造影 ,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像 :核素心室造影可準(zhǔn)確測定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁運動。 在左室擴大、呈球形及左室短徑已大于長徑的1/2時 ,通過Ｍ型超聲心動圖左室短徑的測量 ,用立方法計算左室容量及ＬＶＥＦ顯然有很大的局限性 ,尤其當(dāng)存在節(jié)段性室壁運動異常時 ,Ｍ型心臟超聲測量會產(chǎn)生誤差 ,故推薦采用 2ＤＥ的改良Simpson法測量左室容量及ＬＶＥＦ。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判斷收縮功能和預(yù)后的最有價值的指標(biāo)。（2）二維超聲心動圖(2ＤＥ)及多普勒超聲檢查:①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。 ②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留 (水腫 )等癥狀。②定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾何形狀,室壁厚度,室壁運動,心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度,測量ＬＶＥＦ,左室舒張末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收縮末期容量 (ＬＶＥＳＶ)。左室收縮末期容量指數(shù)(ＬＶＥＳＶＩ =ＬＶＥＳＶ/體表面積)達(dá)45ml/ｍ2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。2ＤＥ與造影或尸檢比較 ,測量左室容量和ＬＶＥＦ相關(guān)較好 ,但準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度 ,并要求有較好的重復(fù)性。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死 ,對鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌。②)核素心肌灌注顯像( 201Ｔｌ和99ＴｃｍＭＩＢＩ ＳＰＥＣＴ)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(ＦＤＧ)判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影(ＰＥＴ)。硝酸酯99ＴｃｍＭＩＢＩ心肌顯像可提高評價存活心肌的準(zhǔn)確性。心功能不全的程度判斷（1）ＮＹＨＡ心功能分級 :Ⅰ級 :日常活動無心力衰竭癥狀。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ與心功能分級癥狀并非完全一致。ＳＯＬＶＤ(Studies of Left Ventricular Dysfunction)試驗亞組分析顯示 ,6min步行距離短的與距離長的患者比較 ,在 8個月的隨診期間 ,死亡率前者為 % ,后者為 2 .9 9 % (Ｐ =0 .01) 。其他生理功能評價 有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查主要用于嚴(yán)重威脅生命 ,并對治療無反應(yīng)的泵衰竭或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷時。疾病進(jìn)展的評估（1）死亡率 :死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo) ,為此 ,大系列臨床試驗設(shè)計以存活率來評價治療效果已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。②猝死。二、心力衰竭的預(yù)防（一）防止初始的心肌損傷冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰竭的主要病因 ,積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等 ,可減少發(fā)生心力衰竭的危險性。心力衰竭的危險性亦降低 16%。對近期從心肌梗死恢復(fù)的患者 ,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 (ＡＣＥ抑制劑或 β 受體阻滯劑 ) ,可降低再梗死或死亡的危險性 ,特別是心肌梗死時伴有心力衰竭的患者。ＳＡＶＥ(Survival And Ventricular Enlargement study)試驗、ＡＩＲＥ(Acute Infarction Ramipril Efficacy study )試驗、ＴＲＡＣＥ(Trandolapril Cardiac Evaluation)試驗 ,均入選心肌梗死后患者 ,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑分別使總死亡率降低19 %、27%和 22% 。凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭ＮＹＨＡ心功能Ⅱ級及以上 ,主動脈瓣疾患有暈厥、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補或置換瓣膜。糾正貧血、電解質(zhì)紊亂 。飲食宜低脂、低鹽 ,重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量 ,應(yīng)每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。但避免作用力的等長運動。雖然這些藥物常被稱為是“天然”的 ,然而 ,它們對心力衰竭的有效性和作用機制 ,短期和長期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過驗證 ,再者 ,這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚。實驗研究表明 ,單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑 ,因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。主動脈狹窄患者亦應(yīng)避免應(yīng)用β 受體阻滯劑等負(fù)性肌力藥物?？蓱?yīng)用于以下情況 :(1)有癥狀的重度ＡＲ患者 ,因其他心臟疾病或非心臟因素而不能手術(shù)者。無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全 (ＭＲ)患者 ,ＬＶＥＦ正常時 ,并無后負(fù)荷增加 ,因此 ,應(yīng)用降低后負(fù)荷的藥物使患者處于低后負(fù)荷的狀態(tài)是否有利尚不清楚。相反 ,洋地黃、ＡＣＥ抑制劑或β 受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。增加使用β受體阻滯劑的危險。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。氫氯噻嗪每日 25ｍｇ,并逐漸增加劑量直至尿量增加 ,體重每日減輕 ～ 。在利尿劑治療的同時 ,應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。呋噻米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 ,故劑量不受限制。因而當(dāng)心力衰竭進(jìn)展惡化時 ,常需加大利尿劑劑量。③應(yīng)用增加腎血流的藥物 :如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺 ( 2～5μｇ?kg 1?min 1)。并用ＡＣＥ抑制劑 ,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失 ,較補充鉀鹽、鎂鹽更為有效 ,且易耐受?；颊呖捎畜w位性低血壓 ,尿少而比重高 ,治療應(yīng)予補充鈉鹽。②神經(jīng)內(nèi)分泌激活 :利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌 ,特別是腎素血管緊張素系統(tǒng)(ＲＡＳ)。③低血壓和氮質(zhì)血癥 :過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓和損害腎功能 ,但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心力衰竭惡化的表現(xiàn)。然而 ,如果患者有持續(xù)液體潴留,則低血壓和氮質(zhì)血癥有可能是心力衰竭惡化和外周有效灌注量降低的反映,應(yīng)繼續(xù)維持所用的利尿劑,并短期使用能增加終末器官灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。一般應(yīng)與ＡＣＥ抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 ．利尿劑通常從小劑量開始 (氫氯噻嗪 25ｍｇ/ｄ ,呋噻米20ｍｇ/ｄ)逐漸加量 ,氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已達(dá)最大效應(yīng) ,呋噻米劑量不受限制。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ＡＣＥ抑制劑的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險。如患者有持續(xù)液體潴留 ,則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化 ,終末器官灌注不足的表現(xiàn) ,應(yīng)繼續(xù)利尿 ,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。 (3)應(yīng)用增加腎血流的藥物 ,如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺 (2～ 5 μｇ?kg 1?min 1)ＡＣＥ抑制劑ＡＣＥ抑制劑有益于慢性心力衰竭的治療主要通過 2個機制:①抑制ＲＡＳ。伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。②禁忌證或須慎用ＡＣＥ抑制劑的情況 :對ＡＣＥ抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者 ,如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女 ,絕對禁用ＡＣＥ抑制劑。低血壓 (收縮壓 9 0ｍｍＨｇ) ,低血壓患者需經(jīng)其他處理 ,待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑。ＡＣＥ抑制劑應(yīng)用的基本原則是從很小劑量起始 ,逐漸遞增 ,直至達(dá)到目標(biāo)劑量 (表1)。ＡＣＥ抑制劑的耐受性約 9 0%。賴諾普利治療和生存評價研究中大劑量組 ( ～35ｍｇ/ｄ)減少死亡和住院的復(fù)合危險性的作用優(yōu)于小劑量組 ( 2 .5～ ) ,而耐受性兩組相同。撤除ＡＣＥ抑制劑有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化 ,應(yīng)予避免。表 1　常用ＡＣＥ抑制劑的參考劑量藥物 防止方法 :①密切觀察下堅持以極小劑量起始。減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會改善 ,不需要停用ＡＣＥ抑制劑。 高血鉀 :ＡＣＥ抑制劑阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失 ,心力衰竭患者可能發(fā)生高鉀血癥 ,嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。停藥后咳嗽消失 ,再用干咳重現(xiàn) ,高度提示ＡＣＥ抑制劑是引起咳嗽的原因。 血管性水腫 :血管性水腫較為罕見 ( 1% ) ,但可出現(xiàn)聲帶水腫 ,危險性較大 ,應(yīng)予注意。所謂標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療就是ＡＣＥ抑制劑單用或加用利尿劑 ,ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ級患者加用β受體阻滯劑 ,地高辛可合用亦可不用。 (2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生 ,但不妨礙長期應(yīng)用。 ?ＡＣＥ抑制劑一般與利尿劑合用 ,如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用 ,一般不需補充鉀鹽。以下情況須慎用 :(1)雙側(cè)腎動脈狹窄。根據(jù)ＡＴＬＡＳ臨床試驗結(jié)果 ,推薦應(yīng)用大劑量。 目前為止 ,已有 20個以上隨機對照試驗 ,超過 10000例心力衰竭患者應(yīng)用 β 受體阻滯劑治療。(2)臨床應(yīng)用應(yīng)在ＡＣＥ抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用 β 受體阻滯劑 ,洋地黃亦可應(yīng)用。 β 受體阻滯劑是一作用強大的負(fù)性肌力藥 ,治療初期對心功能有抑制作用 ,但長期治療 (≥ 3個月)則一致改善心功能 ,ＬＶＥＦ增加。禁忌證 :支氣管痙攣性疾病、心動過緩 (心率 60次 /min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 (除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。如此謹(jǐn)慎的用藥 ,則 β 受體阻滯劑的早期不良反應(yīng)一般均不需停藥。如有液體潴留 ,則有增加心力衰竭惡化的危險。目標(biāo)劑量如何確定 ,目前尚不明確 ,可參考臨床試驗所用的最大劑量。如在β 受體阻滯劑用藥期間 ,心力衰竭有輕或中度加重 ,首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ＡＣＥ抑制用量 ,以達(dá)到臨床穩(wěn)定。一般在首劑或加量的 24～ 48ｈ內(nèi)發(fā)生。液體潴留與心力衰竭 :常在起始治療 3～ 5ｄ后體重增加 ,如不處理 ,1～ 2周后常致心力衰竭惡化 ,因此 ,應(yīng)要求患者每日稱體重 ,如有增加 ,應(yīng)立即增加利尿劑用量 ,直至體重恢復(fù)到治療前水平。β 受體阻滯劑制劑的選擇 :臨床試驗表明 ,選擇性 β1 受體阻滯劑與非選擇性 β兼α1 受體阻滯劑同樣可降低死亡率和罹患率。 ?所有慢性收縮性心力衰竭 ,ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ級患者 ,ＬＶＥＦ 40%,病情穩(wěn)定者 ,均必須應(yīng)用 β 受體阻滯劑 ,除非有禁忌證或不能耐受。?β 受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者 ,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 (除非已安裝起搏器 )。 ?達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長期維持 ,不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。?液體潴留和心力衰竭惡化 :常在起始治療 3～ 5ｄ體重增加 ,如不處理 , 1～ 2周后常致心力衰竭惡化。洋地黃制劑(2)臨床應(yīng)用:如果某患者僅使用地高辛 ,則應(yīng)該加用ＡＣＥ抑制劑或 β 受體阻滯劑。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物 (如胺碘酮、β 受體阻滯劑 )合用時 ,盡管患者?？赡褪艿馗咝林委?,但須謹(jǐn)慎。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象 ,特別在低血鉀、低血鎂