【正文】 刺激強(qiáng)烈可引起反射性心搏驟停，此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。 （2）出血：是最常見的并發(fā)癥。若無繼續(xù)出血或出血不多則可退出支氣管鏡。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織及分泌物，應(yīng)先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如若患者體弱，可只重點(diǎn)檢查患側(cè)。將鏡子從會(huì)厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，此時(shí)囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時(shí)將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。 3．手術(shù)步驟 （1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指控制調(diào)節(jié)鈕。 （3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前禁食 4～6h。 2．心肺功能嚴(yán)重減退者。 13．協(xié)助氣管內(nèi)插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。 9．胸部手術(shù)后分泌物潴留所致的肺不張，通過床旁支氣管鏡及時(shí)抽吸，以使肺復(fù)張。 11 5．放療、化療及手術(shù)療效觀察以及檢查有無復(fù)發(fā)、肉芽增生或狹窄等。 2．影像學(xué)資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內(nèi)塊影等，為發(fā)現(xiàn)病變和確定病變性質(zhì)。 胸腔感染長(zhǎng)時(shí)間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。 【注意事項(xiàng)】 常見的并發(fā)癥如下。 （5）如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第２肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第７～８肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)Ｂ超和影像學(xué)資料定位。外接閉式引流袋或水封瓶。 2．肝性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。 氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。在抽吸過程中，肺的復(fù)張牽拉刺激會(huì)導(dǎo)致病人咳嗽，應(yīng)將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待病人咳嗽停止后再進(jìn)針抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。 （2）當(dāng)術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。 3．手術(shù)步驟 （1）局部麻醉后，應(yīng)用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）穿刺點(diǎn)的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第 2 前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第７、８肋間。 2．通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)氣胸、血胸或血?dú)庑亍?3．緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或正側(cè)位胸片、超聲定位。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進(jìn)入胸膜腔的標(biāo)志，避免進(jìn)針過深而傷及肺組織。穿刺針通過 10cm 長(zhǎng)的乳膠管與一個(gè) 30ml 或 50ml 的注射針管連接。 【注意事項(xiàng)】 1．穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對(duì)于有緊張心理的個(gè)別病人 9 應(yīng)事先消除畏懼，穿刺過程中如發(fā)生暈針或暈厥，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 3．每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對(duì)大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過 1 000ml，以后每次抽液不超過 1 500ml。 血胸（中等量以上）、乳糜胸。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）認(rèn)真了解病史，根據(jù) X 線胸片、ＣＴ等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。 （3）張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。 3．手術(shù)步驟 10 （1）沿肋間做 2～3cm 的切口，用２把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。 （3）縫合皮膚，固定引流管，同時(shí)檢查各接口是否牢固，避免漏氣。沿肋骨做切口長(zhǎng) 5～7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段 2～3cm 長(zhǎng)的肋骨。 引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側(cè)孔位于胸壁軟組織中。 復(fù)張性肺水腫對(duì)于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者，排放氣體或液體速度不能過快，交替關(guān)閉、開放引流管，可預(yù)防縱隔擺動(dòng)及肺水腫的發(fā)生。 3．術(shù)前檢查及定位。 6．經(jīng)氣管、支氣管針吸活檢，可對(duì)支氣管鏡不能到達(dá)的肺內(nèi)病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進(jìn)行鏡下針吸活檢。 10．摘除支氣管阻塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽組織。 14．支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質(zhì)性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時(shí)可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療。 3．大咯血者，應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行檢查，有出血傾向者要倍加謹(jǐn)慎。 2．麻醉與體位 （1）體位：多采用臥位，也可采用坐位，特殊情況下可取半臥位。 ①鼻腔麻醉（經(jīng)鼻腔入路時(shí)），選擇較寬側(cè)鼻腔，用１％麻黃堿噴鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，２～３min 后更換 1 次。右手將鏡體送入鼻腔到達(dá)喉部或經(jīng)牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達(dá)喉部。 （3）鏡頭進(jìn)入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠(yuǎn)端調(diào)至自然位，視野對(duì)準(zhǔn)管腔，自上而下檢查氣管的形態(tài)、黏膜色澤、活動(dòng)度、隆嵴是否尖銳等。 （5）應(yīng)記錄病變的位置、形態(tài)、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。如病變無法鉗取，則用細(xì)胞刷進(jìn)行刷洗涂片，送病理檢查。若出血較多或持續(xù)不止，可局部注入麻黃堿 1～2ml，一般均可止住。一般出血量不大，可自行停止，偶爾有大出血，甚至引起窒息而危及生命。 【注意事項(xiàng)】 1．檢查后應(yīng)觀察 ，無不良反應(yīng)方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。 第四節(jié) 縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查術(shù)是一種用于上縱隔探查和活檢的手術(shù)技術(shù)，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結(jié)和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢查方法之一。 2．相對(duì)禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴(yán)重氣管偏位；③血管畸形；④伴有嚴(yán)重頸椎病或胸廓畸形者。檢查過程中病人頭部覆蓋消毒巾，若通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護(hù)蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。一般成人在頸部仰伸位時(shí)，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅 5～6cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達(dá)氣管前筋膜。先用手指探查，無名動(dòng)脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動(dòng)，再向下可捫及主動(dòng)脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結(jié)或腫物， 14 先辨明其部位，注意與大血管的關(guān)系，也可用手指將淋巴結(jié)做鈍性分離。 （3）活檢及止血：在活檢之前應(yīng)常規(guī)先用長(zhǎng)針對(duì)要取材的部位進(jìn)行穿刺，待除外血管后再行鉗夾活檢。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結(jié)為 2R 、2L、4R、4L 及 7 組前區(qū)的淋巴結(jié)。對(duì)創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。奇靜脈易被誤認(rèn)為炭末沉著的淋巴結(jié)而予以活檢，活檢前用長(zhǎng)針試穿可以防止該并發(fā)癥的發(fā)生。 3．有輕度呼吸循環(huán)癥狀，但胸廓變形較重，精神負(fù)擔(dān)較大者。非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術(shù)，限于 12 歲以下兒童。 （3）重癥患者應(yīng)做肺功能檢查，作為評(píng)定肺功能改善指標(biāo)。 3．手術(shù)步驟 （1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。胸骨翻轉(zhuǎn)后，根據(jù)畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。如術(shù)式為胸骨翻轉(zhuǎn)法，術(shù)畢用胸壁外固定架牽引固定 4～6 周。 （2）胸骨翻轉(zhuǎn)法游離胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈時(shí)，其分支要結(jié)扎，勿用電凝，以免損傷血管內(nèi)膜；游離長(zhǎng)度要夠，以免翻轉(zhuǎn)時(shí)過分牽拉導(dǎo)致?lián)p傷或斷裂。 （1）胸肌游離的范圍內(nèi)放置棉墊適當(dāng)加壓包扎。 （4）術(shù)后平臥 1 周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內(nèi)凹陷及支撐條移位。 【禁忌證】 無明確的禁忌證。 2．麻醉與體位 （1）氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。 （3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉(zhuǎn)法與漏斗胸基本相同，胸骨適當(dāng)削平。肋軟骨根據(jù)情況切除固定。 （2）行胸骨沉降法時(shí)應(yīng)注意胸骨后與心臟之間有無肺組織存在，假如沒有肺組織，有發(fā)生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采用胸骨沉降法。 第二節(jié) 胸廓出口綜合征手術(shù) 胸廓出口綜合征患者首先應(yīng)接受正規(guī)的物理治療，包括頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉、伸展斜角肌、加強(qiáng)肩帶肌的力量、糾正不良姿勢(shì)等。大多患者多采用兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。 【禁忌證】 無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。頭偏向健側(cè)。前斜角肌的外側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈，可觸及，分開前斜角肌與動(dòng)脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。 2．術(shù)后處理 （1）術(shù)后第 2 天注意傷口引流，可拔除引流條。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。手術(shù)操作與前斜角肌切斷術(shù)基本相同。 19 （2）其余同前斜角肌切斷術(shù)。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。 （2）顯露第 1 肋骨。將第 1 肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導(dǎo)，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細(xì)剝離前斜角肌肌腱附著于第 1 肋骨結(jié)節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第 1 肋骨剝離后，在第 1 肋骨中部將其切斷，用庫(kù)克鉗牽拉第 1 肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第 1 肋骨胸骨附著處；第 1 肋骨的后部用庫(kù)克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第 1 肋骨處。 （2）第 1 肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點(diǎn)旁，后面有鎖骨下動(dòng)脈，其后端及第 1 胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。 （5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。 第三節(jié) 胸壁腫瘤切除，胸壁重建 【適應(yīng)證】 1．胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應(yīng)擇期手術(shù)切除。 2．原發(fā)腫瘤未能控制。 （3）腫瘤局部有炎癥或感染時(shí)，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療。 （2）體位：根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥位或側(cè)臥位。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。惡性腫 21 瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁層胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結(jié)整塊切除，兩端切斷處應(yīng)距腫瘤 4cm 以上。術(shù)中避免損傷胸膜。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉(zhuǎn)移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復(fù)胸壁的密閉性、完整性。 （3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復(fù)時(shí)，應(yīng)充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉(zhuǎn)移肌瓣有足夠的血供。 （4）術(shù)后應(yīng)用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。 2 局部有急性混合感染者。 （2）根據(jù)病變的部位取仰臥位或側(cè)臥位。 （3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探尋竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時(shí)較細(xì)，須細(xì)心尋找才能發(fā)現(xiàn)。 （5）縫合切口：必要時(shí)安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。 2 術(shù)后處理 （1）全身繼續(xù)用抗生素 2 周，抗結(jié)核藥物應(yīng)用半年至 1 年。 2．慢性膿胸，無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。 23 2．患者身體虛弱，全身情況差，不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷。斷層胸片、CT 掃描或 MRI 檢查可顯示患側(cè)有無空洞及其他肺內(nèi)病變。糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。用彎剪刀或手指做鈍性分離。 （3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布?jí)|填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布?jí)|，電凝止血?？吹缴锨混o脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。分離動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。分離緊密粘連時(shí)可能會(huì)誤傷膈肌，要注意及時(shí)糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時(shí)修補(bǔ)。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面，用小刀、‘“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。剝離時(shí)如有小的出血點(diǎn)可用熱敷和電凝止血。 （10）對(duì)于病程長(zhǎng)、粘連重、膿腔大、鈣化嚴(yán)重以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術(shù)直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個(gè)臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰白色并有微量滲血的層面。如果下葉充分?jǐn)U張后仍留有殘腔，可切除第 1～5 肋，做小型胸廓成形術(shù)閉合殘腔。 2．主要并發(fā)癥 （1）出血：關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時(shí)形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機(jī)制障礙者均可引起出血。 （2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導(dǎo)管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復(fù)張。正常成年人全肺切除術(shù)后用胸壁肌肉可填充整個(gè)胸腔。 大網(wǎng)膜可用來包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動(dòng)用大網(wǎng)膜。 26 【禁忌證】 1．有急性感染灶存在。 （3）術(shù)前應(yīng)檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)結(jié)核性膿胸合并感染者，術(shù)前選用有效抗結(jié)核藥物和廣譜抗生素，抗結(jié)核治療需 2～4 周，使血沉接近正常。體位。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應(yīng)仔細(xì)分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。因?yàn)榍颁徏『捅抽熂〉难汗?yīng)都來自胸背動(dòng)脈，但由于開胸手術(shù)經(jīng)常采用后外側(cè)切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對(duì)前鋸肌影響較小。 （6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套，重 27 新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖、游離大網(wǎng)膜。同樣，肋緣下斜切口開腹手術(shù)后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動(dòng)脈供血，不能用作翻轉(zhuǎn)肌瓣來充填下胸部膿腔。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當(dāng)位置上。 （