【正文】 監(jiān)測， 碘 伏 、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。 治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，遇污染即刻清掃和消毒。 第三節(jié) 病房 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 根據(jù)本科室（病房）醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，符合要求。 建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應(yīng)指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。必須 留陪時(shí)，應(yīng)由床位醫(yī)師簽署書面 “ 同意 ” 意見。 感 染性疾病病房還應(yīng)達(dá)到以下要求： ⑴ 感染性疾病病房的設(shè)置應(yīng)相對獨(dú)立，與普通病房之間設(shè)隔離帶，病人在指定區(qū)域內(nèi)活動，不得互串病房或隨意外出； ⑵ 內(nèi)部嚴(yán)格 “ 三區(qū) ” 、 “ 兩通道 ” ，不同區(qū)域之間必設(shè) “ 緩沖間 ” ，且應(yīng)標(biāo)識明確； ⑶ 嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應(yīng)分開安置，同類病人每間病室不超過 4 人，床間距不少于 米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強(qiáng)的菌株所致的感染病人單獨(dú)安置； ⑷ 隔離病室門口掛隔離標(biāo)志，入口應(yīng)設(shè)緩沖間，病室內(nèi)應(yīng)有流動水洗手設(shè)施，設(shè)獨(dú)立 衛(wèi)生間。醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時(shí)戴手套； ⑶ 安排專人負(fù)責(zé)做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?，并?guī)范記錄內(nèi)容； ⑷ 根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。 對呼吸道 /特殊傳染病病人或者疑似病人， 我院 應(yīng)當(dāng)依 法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人同和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施。 根據(jù)傳染性 非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢分診工作。 嚴(yán)格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，建立并落實(shí)感染性病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。 第二章 重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 Ⅰ 、對重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位進(jìn)行長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察收集和分析醫(yī)院在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防與控制與管理提供科學(xué)依據(jù)。 ⑶ 手衛(wèi)生規(guī)范 。 第四節(jié) 工勤人員院感知識培訓(xùn)制度 培訓(xùn)對象： 醫(yī)院保潔人員及醫(yī)療廢物管理人員。 ⑹ 消毒隔離知識。 培訓(xùn)內(nèi)容： ⑴ 國家有關(guān)醫(yī) 院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。 培訓(xùn)考核方法： 培訓(xùn)后通過試卷形式，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。 (5）正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。 培訓(xùn)內(nèi)容： (l）有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。 醫(yī)院感染管理委員會及感染管理科定期檢查醫(yī)院其他人員的院感培訓(xùn)記錄。 第二節(jié) 全院醫(yī)護(hù)人員院感知識培訓(xùn)制度 感染管理科負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)年度培訓(xùn)計(jì)劃，組織全院各級各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理在職教育。 （ 4）醫(yī)院感染爆發(fā)流行的預(yù)防與控制 。 各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)，感染管理專職人員隨時(shí)加以業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 醫(yī)院感染管理專職人員培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容 ： （ 1）醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展 。 （ 5）醫(yī)院感染監(jiān)測方法 。 全院培訓(xùn)計(jì)劃每季度一次，遇有醫(yī)院感染管理新形式及心得技術(shù)要求規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)安排培訓(xùn)。 培訓(xùn)目的： (l）有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。 (2）醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (6）預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。 第三節(jié) 新員工院感知識培訓(xùn)制度 培訓(xùn)要求： ⑴ 新分配來的人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，在上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)或考核不合格不得上崗。 ⑵ 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)。 ⑺ 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)。 培訓(xùn)方式： 講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，以講座為主。 ⑷ 醫(yī)療廢物管理。 Ⅱ 、對重點(diǎn) 部門 和重點(diǎn) 部位 的醫(yī)院感染的管理，采取具體預(yù)防措施， 結(jié)合 我 院感染監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時(shí)，按照醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)與控制制度執(zhí)行。 提高對傳染病的篩查、預(yù)警、防控能力和診療水平。 接到衛(wèi)生部和 自治區(qū) 、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息或者按照 旗 衛(wèi)生行政部門的要求，及時(shí)加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。 本 院不具備傳染病救治能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的上級醫(yī)院診治，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的上級醫(yī)院。具體要求參照《醫(yī)院感染管理辦法》 。并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施； ⑸ 每一病室設(shè)專用隔離衣、體溫計(jì)、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒； ⑹ 病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。陪客、探視者應(yīng)穿一次性鞋套，必要時(shí)穿隔離衣等。 保持各室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)；地面濕式清掃，診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應(yīng)每日濕抹 1 次，被血液、體液污染后及時(shí)擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護(hù)儀器的表面應(yīng)每 日清潔，遇污染后及時(shí)清潔和消毒。 診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點(diǎn)放置，拖把標(biāo)志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，對住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá) 100%。 病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。 配備流動水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。常用無菌敷料（棉球、紗布等） ， 應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過 24 小時(shí)，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 48 小時(shí)更換。 治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥 車應(yīng)配有速干手消毒劑。 1 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。洗手刷 /海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求： ⑴ 進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后 脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室； ⑵ 實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域； ⑶ 在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染； ⑷ 嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入； ⑸ 患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制 進(jìn)入手術(shù)室工作。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。 醫(yī)院應(yīng)按照集中管理的方式，對所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)室處理和供應(yīng)。 ⑵ 檢查、包裝設(shè)備：配有輔助照明設(shè)施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機(jī)、封口機(jī)以及清潔物品裝載車等； ⑶ 滅菌設(shè)備及設(shè)施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。 天花板、墻壁應(yīng)光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設(shè)計(jì)以減少死角。 嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置。特殊感染性疾?。ㄌ烤?、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求處置。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)械清洗方法；精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗，再采用機(jī)械清洗方法。 1 消毒供應(yīng)室應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設(shè)備和操作的過程記錄，記錄應(yīng)易于識別和追溯。對購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量 監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。 布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志；臨床微生物室應(yīng)設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制與實(shí)驗(yàn)無關(guān)人員進(jìn)入。 工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科操作規(guī)程。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。 根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。 ⑶ 凡進(jìn)入人體消化 道 與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒； ⑷ 內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制； ⑸ 禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 》的規(guī)定； ⑹ 注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為 500 ㎎ /L 的含氯消毒劑或者 2020 ㎎ /L 的過氧乙酸浸泡消毒 30 分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。 使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。 布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。 分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每 張產(chǎn)床使用面積不少于 16 平方米。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。 （二）母嬰同室 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于 平方米，每張嬰兒床位使用面積 平方米。 產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭； 哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。 嚴(yán)格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。 病房 (室 )入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子。 新生兒病房（室）室溫應(yīng)保持在 2224℃，相對濕度為 55— 65%；保持室內(nèi)空氣清新，按Ⅱ類環(huán)境要求配備空氣消毒裝置，堅(jiān)持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。 監(jiān)護(hù)區(qū)以設(shè)置單間病房為宜，或至少配備 2 個(gè)以上單間病房，根據(jù)需要配備負(fù)壓病房；若為大病房