【正文】 肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí),稱為驚厥.27,意識(shí)障礙分類及表現(xiàn):A. 覺(jué)醒障礙:① 嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠。b) 達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便。重癥肺結(jié)核。客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng),發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)▲1三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢呼氣和吸氣均感費(fèi)力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫。痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見(jiàn)于肺梗死.10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血。③ 全身性疾病,如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛。腹腔或臟器包膜牽張。心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)6, 急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),進(jìn)展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當(dāng),將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重的危害.急性腹痛的常見(jiàn)原因:① 腹部疾病,如腹膜炎。全身性疾病。心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛。內(nèi)分泌和代謝障礙。高熱持續(xù)期。5)影像診斷,包括超聲診斷。4)器械檢查。2)檢體檢查,。3)實(shí)驗(yàn)診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī)。包括心電圖診斷。放射診斷。體溫下降期5)發(fā)熱的原因:①感染性發(fā)熱,由病毒,細(xì)菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過(guò)激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱。皮膚散熱減少。腎絞痛—會(huì)陰部。神經(jīng)癥4胸痛的病因及問(wèn)診要點(diǎn)：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變。腹腔臟器炎癥?；瘜W(xué)刺激。④ 其他原因,如過(guò)敏性紫癜時(shí)的腸管漿膜下出血.8,腹部檢查,以觸診為主.9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張?？┭吭?00~500ML者屬于中等量咯血。氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘。大面積肺不張。c) 胃內(nèi)蓄積300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血。② 昏睡, 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài)。216。216。216。雙手觸診。體重指數(shù)179。l 強(qiáng)迫體位: 患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí),其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位)10,端坐呼吸: 強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),加大膈肌活動(dòng)度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)11, 皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。u 服用藥物者：A， 黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。 左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結(jié)腸癌)。雙側(cè)瞳孔不等大見(jiàn)于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))1在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn),外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18,草莓舌常見(jiàn)于猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者。 II度腫大時(shí)扁桃體超過(guò)咽腭弓,介于I度和III度之間。l 腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽(tīng)到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進(jìn)癥.2桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見(jiàn)與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí).(胸壁角部壓痛見(jiàn)于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折。女性乳房上界位在第二,第三肋之間.2胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義 肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí),因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng),即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?觸覺(jué)語(yǔ)顫方法: 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)”一”字音或重復(fù)發(fā)”一,二,二”字音,這時(shí)檢查者手掌所感受到的 震動(dòng)稱觸覺(jué)語(yǔ)顫252。背部叩診音較前胸混濁. 肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.33肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí),右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,~8cm.34胸部叩診呈鼓音常見(jiàn)于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁。 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動(dòng)受限。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強(qiáng),如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長(zhǎng),如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音, 見(jiàn)于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見(jiàn)于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄216。3,音調(diào)較高,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤。鑒別 視診 觸診叩診 聽(tīng)診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)顫呼吸音啰音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)阻塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝o(wú)消失或減弱壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強(qiáng)濁或濁鼓音支氣管呼吸音無(wú)患側(cè)增強(qiáng)肺水腫對(duì)稱減弱居中正?；驕p弱正?；驕p弱減弱濕啰音正常或減弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長(zhǎng)哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長(zhǎng)多無(wú)減弱肺空洞正?；虬枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強(qiáng)鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強(qiáng)氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無(wú)推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)鼓音減弱或消失無(wú)減弱或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)實(shí)音或濁音減弱或消失無(wú)減弱或消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)濁音減弱或消失無(wú)減弱或消失(20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛,伴進(jìn)行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸。如頻率較高超過(guò)觸診所能觸知的上限時(shí),則僅能聽(tīng)到雜音而觸不到震顫.4心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,～3cm處開(kāi)始,逐個(gè)肋問(wèn)向上,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.: 心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段,第3肋間為左心耳,第4,.:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時(shí)心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征，左氣胸及胸腔積液）4心臟聽(tīng)診部位:二尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū).位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽(tīng)診區(qū)為主動(dòng)脈瓣區(qū)50: 心臟聽(tīng)診內(nèi)容:心率。心臟雜音。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大,心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力加強(qiáng).②S1減弱：常見(jiàn)于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭: 第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.①S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力,振動(dòng)大如高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化.。見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。呼氣時(shí)變寬。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過(guò)頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全）7異常脈搏:[ 水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,發(fā)熱,甲亢,嚴(yán)重貧血,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時(shí)可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 ：除合并病癥外，通常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。②（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：178。 觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴(yán)重者可有全身浮腫。7腹部九分法:.,.① 左上腹部:胃,脾,結(jié)腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎② 左側(cè)腹部,降結(jié)腸,空腸或回腸,左腎下部③ 左下腹部,乙狀結(jié)腸,女性左側(cè)卵巢及輸卵管,男性左側(cè)精索,淋巴結(jié)④ 上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,腹主動(dòng)脈⑤ 中腹部:大網(wǎng)膜,下垂的胃或橫結(jié)腸,十二指腸下部,空腸或回腸,輸尿管,腹主動(dòng)脈,腸系膜及淋巴結(jié)⑥ 下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結(jié)腸,脹大的膀胱,增大的子宮⑦ 右上腹部。 門脈阻塞高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。 下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時(shí)在臀部以及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。醫(yī)生應(yīng)位于患者右側(cè)，面對(duì)患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時(shí)指甲剪斷，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺入深，先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驅(qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進(jìn)行比較；對(duì)精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。在右肩胛線上,肝上界在第10肋間,下界不易叩出.l .l (肝臟高度腫大,質(zhì)堅(jiān)硬,表面凹凸不平,應(yīng)首先考慮為肝癌)8莫菲氏征檢查方法及意義:莫菲氏征檢查方法: 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽(yáng)性. 莫菲氏征陽(yáng)性:見(jiàn)于急性膽囊炎。 第II測(cè)量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。 輕度腫大：脾緣不超過(guò)肋下2CM（一般質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。即巨脾（質(zhì)地硬）（慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等）8泌尿系有炎癥時(shí)的壓痛點(diǎn)167。167。 ⑤肋腰點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎,腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓 痛部位.8肝上界位置: 勻稱體型者正常肝上屆在右鎖骨中線第5肋. 濁音寬度: 右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm(肝濁音界消失提示急性胃腸穿孔): 正常脾濁音區(qū)在該線上第9~11肋間,寬約4~7cm.(traube)明顯擴(kuò)大見(jiàn)于: 幽門梗阻.(十二指腸潰瘍好發(fā)于球部。振水音。 典型的腹膜刺激征腹壁緊張,壓痛,反跳痛及板狀強(qiáng)直216。 1)嗅神經(jīng)， 傳導(dǎo)嗅覺(jué)感受器在鼻粘膜。 3）動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，共同支配眼球運(yùn)動(dòng)。其核位于腦橋；178。迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟；其核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配.178。其核只受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配.,視神經(jīng),位聽(tīng)神經(jīng)為單純感覺(jué)神經(jīng)。 0級(jí) 完全癱瘓.167。 4級(jí) 能作抗阻力動(dòng)作,但較正常差. 167。u 動(dòng)作性震顫：系動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的愈明顯。②對(duì)指試驗(yàn)。 腦膜刺激征: 指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時(shí),刺激脊神經(jīng)根,使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣,當(dāng)牽扯這些肌群時(shí)出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象.167。 臨床意義: 見(jiàn)于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦脊液壓力增高等第五篇 實(shí)驗(yàn)室檢查血液 血常規(guī)內(nèi)容:l 。 女:110~150 g/l。 兒童:(5~12) x10^9/L 新生兒:(15~20) x10^9/L (傷寒病不引起白細(xì)胞總數(shù)增多)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù):~(~,~)。 M單核細(xì)胞 ~216。 血小板粘附率PadT:%+%(降低見(jiàn)于急性白血病)。肝細(xì)胞癌。 廣泛得組織損傷或壞死167。 其他,如器官移植排拆⑵異常增生性增多：①。 某些感染,如最常見(jiàn)的病毒感染,或見(jiàn)于傷寒。178。 大小不均216。 中性粒細(xì)胞核左移: 周圍血中桿狀核增多,并可出現(xiàn)晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等細(xì)胞,稱為核左移.167。 寄生蟲(chóng)病: 如蛔蟲(chóng)病,肺吸蟲(chóng)病216。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失?；顒?dòng)性結(jié)核,② 損傷及壞死,如手術(shù)后,急性心肌梗死(心絞痛時(shí),血沉正常)③ 惡性腫瘤。 MCH為紅細(xì)胞平均血紅蛋白量。 B 血小板功能異常。 APTT縮短見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài),如DIC早期,腦血栓形成或心肌梗死.l PT:血漿凝血酶原時(shí)間,PT值:11~。167。成熟紅細(xì)胞體積小,中心淡染區(qū)擴(kuò)大,嚴(yán)重時(shí)可呈環(huán)狀紅細(xì)胞167。 增生減低或重度減低。 粒細(xì)胞中以成熟粒細(xì)胞多見(jiàn)。 巨核細(xì)胞明顯減少。 B淋巴細(xì)胞系過(guò)度增生原始及幼稚淋巴細(xì)胞為主。②粒細(xì)胞系過(guò)度增生,以原粒細(xì)胞為主。 B單核細(xì)胞系過(guò)度增生,以原始和幼稚單核細(xì)胞為主。②粒細(xì)胞系極度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多為主。B淋巴細(xì)胞系高度增生,以成熟小淋巴細(xì)胞為主,。 少于400 ml/24h為少尿。 腎小球性蛋白尿,炎癥等因素導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜受損以致孔徑增大,或靜電屏障作用減弱,血漿蛋白特別是白蛋白大量進(jìn)入腎小囊,超過(guò)腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 腎小球蛋白尿特征為其白蛋白大量增多。 溢出性蛋白尿,可見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤,巨球蛋白血癥,大面積心肌梗死,嚴(yán)重骨骼創(chuàng)傷和急性血管內(nèi)溶血等29，尿糖，酮體陽(yáng)性的意義178。 白細(xì)胞管型提示腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染病變,見(jiàn)于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎。 血清