【正文】 三腔二囊管 三進展 內(nèi)鏡止血 洛賽克 善得定 請外科老大哥 手術(shù) 輸血輸液 38 5% Glucose 200 ml Pituitrin 20 u iv drop 20min 三二療法 Pituitrin—— 垂體后葉素：收縮內(nèi)臟小血管（小動脈），心臟病尤其是冠心病慎用 /禁用） 39 40 并發(fā)癥 —— 吸入型肺炎、食管破裂、窒息 注意事項 —— 放置 35d、 12h放空 1020min、頭側(cè)臥防誤吸防窒息 100150ml 150200ml 胃氣囊充氣后，病人不出血，說明出血部位在胃底；若仍出血，則食管氣囊充氣，充氣可止血說明出血部位在食管下端。 13 1990對肝膿腫有幫助的輔助診斷方法 A AFP的測定 B 同位素肝掃描 C 肝功能測定 D 超聲波檢查 —— D 14 診斷及鑒別 細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫 ▲ 病原菌 大腸桿菌（ 50%）、金葡 阿米巴 病史 繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病 繼發(fā)于阿米巴痢疾后 癥狀 急驟嚴重，全身中毒癥狀明顯，伴寒顫高熱 起病慢，病程長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗 血液化驗 WBC和中性粒細胞 ↑ 細菌培養(yǎng)可陽性 WBC↑，如無感染， BC陰性 血清阿米巴抗體陽性 糞便檢查 無特殊發(fā)現(xiàn) 阿米巴滋養(yǎng)體可陽性 結(jié)腸粘膜可找到滋養(yǎng)體或包囊 ▲ 膿液 多為 黃白色 膿液 涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌 多為 棕褐色 /果醬色 膿液，無臭味（混合厭氧菌感染可有） 鏡檢可有滋養(yǎng)體 試驗治療 抗阿米巴治療無效 ▲ 抗阿米巴治療有效 ▲ 膿腫 較小，常 多發(fā) 較大，常 單發(fā) ，多見于肝右葉 15 1999NO90關(guān)于細菌性肝膿腫，下列哪項敘述正確？ A 大部分是膽源性肝膿腫（ 50%） B 致病菌多為革蘭氏陰性菌（金葡菌，革蘭氏陽性） C 膿液多為棕褐色，涂片可能無細菌（阿米巴性） D 多見于右葉，單發(fā)（阿米巴性） E 手術(shù)引流是唯一有效的方法 （可以保守治療） —— A 16 1990細菌性肝膿腫的臨床特征 —— ABC A 全身中毒癥狀明顯 B 常繼發(fā)于膽道感染 C 血液培養(yǎng)可為陽性 D 穿刺膿液為咖啡色 17 支持治療 經(jīng)皮穿刺 單個較大膿腫 切開引流 較大膿腫有穿破可能的或已穿破者、膽源性肝膿腫、 慢性肝膿腫、 左外葉肝膿腫 手術(shù)方式 經(jīng)腹或腹膜外 禁忌癥 治療 18 醫(yī)學(xué)全在線 19 ?？键c 肝癌最易發(fā)生的轉(zhuǎn)移是 肝內(nèi) 轉(zhuǎn)移 經(jīng)門靜脈，絕非膽管、淋巴，如門靜脈栓塞、高壓癥 肝癌血行 （肝外轉(zhuǎn)移） 轉(zhuǎn)移最常見于 肺 肝癌淋巴轉(zhuǎn)移最常見于 肝門 LN(因此手術(shù)切除率低 ,只有 2225%的病人可以切除 ,故還有其他治療方法 ) 肝區(qū)疼痛 是肝癌最常見的首發(fā)癥狀 50%(持續(xù)疼痛 .潰破時可導(dǎo)致急性腹痛 ,腹膜刺激征 ) 肝腫大 是肝癌最常見的體征 —— 95% 并發(fā)癥 —— 肝性腦病 (可以此為唯一臨床表現(xiàn) )、上消化道出血 肝癌破裂、 繼發(fā)感染 20 外科學(xué) 內(nèi)科學(xué) 病理學(xué) 結(jié)節(jié)型 結(jié)節(jié)型（ 5cm） 多結(jié)節(jié)型 巨塊型 塊狀型（ 5cm） 巨塊型 彌漫型 彌漫型 彌漫型 小癌型（ 3cm） 小肝癌 肝癌大體分型（ 6版教材） 外科學(xué)還有一種分類方法： 微小肝癌 (≤2cm)、小肝癌 (2～ 5cm)、大肝癌 (5～ 10cm)、巨大肝癌 (10cm) 21 1998 原發(fā)性肝癌極易轉(zhuǎn)移的臟器是 A 肝內(nèi) B 肺 C 骨 D 腦 E 胰腺周圍、腹膜后 —— A 22 B超 (篩選 ) 符合率 84% 能發(fā)現(xiàn) 2cm腫塊 CT(比 DSA常用 ,二者陽性率和分辨率一樣 ) 符合率 90% 能發(fā)現(xiàn) 1cm腫塊 DSA(有創(chuàng) ,費用高 ) 符合率 90% 能發(fā)現(xiàn) 1cm腫塊 核素掃描 (對占位性病變不能確診為肝癌 ) 符合率 8590% 能發(fā)現(xiàn) 3cm腫塊 FAN(確診 ) 細針穿刺細胞學(xué)檢查 確診 外科學(xué)：對小肝癌的定位診斷最優(yōu)者為 DSA 內(nèi)科學(xué)：對小肝癌的定位診斷最優(yōu)者為 CT ▲ 幾種常見檢查 23 原發(fā)肝癌 (70%80%,3/4—— 約 1/4的病人為假陰性 ) 活動性肝病 繼發(fā)性肝癌 (2025%—— 約 1/4的病人是假陽性 ) 妊娠 生殖腺胚胎源性腫瘤 肝硬化 注意：臨床上 20%30%的肝癌病人假陰性 RIA測定 持續(xù) 血清 AFP≥400ug/L（其他幾個疾病用 RIA即放免定量均 ＜ 400ug/L ，醫(yī)學(xué)全在線友情提供 并排出上述疾病者，可診斷為肝癌 陰性不能排除原發(fā)性肝癌的可能。陽性不能完全確定為原發(fā)性肝癌。若仍出血，說明出血部位來自胃底下的部分，即胃體胃竇的部分。半衰期特別短，約 810分鐘。無變化為無收 縮功能 ) 原理 —— 藥物 40%肝排出 (原形到肝臟 ,再隨膽汁分泌出來 ,進入膽囊 )， 60%腎排出 口服膽囊造影(臨床少用 ) 影響因素 :胃腸功能障礙 。肝分泌功能下降 :血膽紅素＞ 76 1991NO4下列那種情況下，口服膽囊造影時膽囊不顯影？ A 胃腸吸收功能不良，服藥后腹瀉 B 膽囊管有結(jié)石嵌頓 C 膽囊因有炎癥，吸收功能喪失 D 血膽紅素 —— ABCD 77 B超 —— 首選 膽囊結(jié)石 90100% 3F病人和肥胖病人有腸氣和脂肪干擾 : 肝內(nèi)膽管結(jié)石 6090% 膽總管下端結(jié)石 6070% CT—— 可排除腸氣及脂肪干擾，適用于膽總管下端結(jié)石 (但對膽囊結(jié) 石不會高于 B超 78 2022NO95B超診斷梗阻性黃疸的最直接證據(jù)是 A．肝內(nèi)膽管普遍擴張，膽總管直徑 ( ＞ 1cm為增粗 )，肝內(nèi)多發(fā)中低回聲區(qū) 65 B．胰頭部有 3cm 4cm 5cm大小的中低回聲區(qū) (胰頭癌 ) C．膽囊大小 (膽囊萎縮 .膽囊一般為 35cm*812cm,容積 4060ml) D．膽囊內(nèi)強回聲伴聲影 (膽囊結(jié)石 ) E．胰管直徑 (胰管增粗 .正常胰管 23mm) 79 T管 /膽道鏡(術(shù)中通過膽總 /囊管縱行切口或術(shù)后經(jīng)過 T管竇道進行 .術(shù)后為 46周 ) PTC(經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管 .有創(chuàng) ,可致出血 \膽汁性腹膜炎 ,可造影 ,也可引流 PTCD) B超 CT ERCP(逆行 胰膽管造影 .胃到十二指腸降部 ) MRCP(磁共振膽胰管造影 .應(yīng)用多 .整個膽道或胰顯影 ) 80 1997NO5 關(guān)于 PTC的描述，下列哪項是錯誤的？ A PTC是一種膽管直接造影的方法 B 肝內(nèi)膽管擴張時，成功率可達 90%左右 C 本檢查不適合黃疸較重、肝功能較差的病人檢查 D PTC是一種損傷性檢查技術(shù) E PTC可能會出現(xiàn)膽汁漏、出血等并發(fā)癥。查體：體溫 ℃ ，鞏膜無黃染，上腹部壓痛，反跳痛，以中腹偏左為重。入院后非手術(shù)治療 3日，腹痛緩解。急性發(fā)作期與急性膽囊炎相似） 治療 —— 手術(shù) 103 1993 慢性膽囊炎較少的臨床表現(xiàn)是 A 膽絞痛病史 B 腹脹 C 噯氣 D 右腰背部隱痛 E 畏寒高熱、黃疸 —— E 考試答題：膽囊結(jié)石無黃疸 臨床上：膽囊結(jié)石黃疸發(fā)生率 15% 104 1994NO1下列哪項疾病不適合行膽囊切除？ A 膽囊結(jié)石 C 膽囊癌 D 慢性膽囊炎、膽囊積水 E 膽囊息肉 —— B B 膽總管結(jié)石 105 急性化膿性膽管炎 106 AOSC （ 1）病因 （ 2）病理 （ 3）感染細菌種類 （ 4）臨床表現(xiàn) （ 5）治療原則 107 梗阻 — （ 88%）、 、 、狹窄、硬化性膽管炎 （ 1） AOSC病因 結(jié)石 蛔蟲 腫瘤 108 膽管完全梗阻 膽管內(nèi)高壓 （ 2） AOSC病理 基本病變 —— 膽管完全梗阻、膽管內(nèi)高壓（最高到 40cmH2O） 及膽 管內(nèi)化膿性感染 梗阻部位 —— 肝內(nèi)和 /或肝外膽管 腸道細菌異位入血 細菌經(jīng)門 V入體循環(huán) 膽管、肝竇擴張 細菌經(jīng)肝 V入體循環(huán) 感染性休克 /中毒性休克 109 （ 3）感染細菌種類 4版以前 6版教材 G— 為主的混合感染 大腸桿菌 + 厭氧菌 G— 菌（大腸桿菌、克雷白菌等 G+菌 （糞鏈球菌、腸球菌） 厭氧菌 單一菌感染 40% 兩種混合 40% 三種 20% 110 A 門靜脈炎 B 細菌性肝膿腫 C 兩者均可 D 兩者均不可 2022NO 135急性闌尾炎時可并發(fā) —— C 2022NO 136急性化膿性膽管炎時可并發(fā) （門靜脈在膽管后方，二者 絕緣） —— B 111 （ 4） AOSC的臨 表 以往有膽道疾病、膽道手術(shù)史 起病急（ 24小時可致休克） Charcot三聯(lián)癥 Reynolds五聯(lián)癥（ +休克、神 經(jīng)精神癥狀） Charcot三聯(lián)癥是指 A 腹痛、寒顫高熱、黃疸 B 腹痛、休克、黃疸 C 休克、寒顫高熱、黃疸 D 黃疸、寒顫高熱、神經(jīng)精神癥狀 E 腹痛、休克、神經(jīng)精神癥狀 —— A 112 （ 5） AOSC的治療原則 考點 —— 治療方法、治療原理、手術(shù)原則 手術(shù)減壓，解除梗阻 —— 膽總管切開減壓 T管引流 113 2022 治療膽道感染性休克（既 AOSC）的關(guān)鍵是 —— B A 大劑量使用廣譜抗生素控制感染 B 解除膽道梗阻、減壓引流 C 快速輸液輸血 D 糾正酸堿平衡失調(diào) E 膽囊切除 114 2 關(guān)于急性化膿性膽管炎下列敘述正確的是 A 膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素 B 致病菌一般為金葡菌 C 具備 Charcot三聯(lián)癥 +休克和神經(jīng)精神癥狀可作出診斷 D 常用膽囊造口術(shù)（對膽囊頸管梗阻無作用，一定要在膽總管 開口）達到減壓膽管的目的 —— AC 115 116 膽道腫瘤 膽囊息肉樣病變 膽囊腺瘤 膽囊癌 膽管癌 117 （ 1）膽囊息肉樣病變 多為良性 腫瘤性息肉樣變 （腺瘤及腺癌） 非腫瘤性息肉樣變 （炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等） 診斷 B超、 CT 治療 良性 —— 定期觀察 疑惡性 —— 手術(shù)切除膽囊 惡性 —— 按膽囊癌處理 118 膽囊穿孔多在底部 （ 1）膽囊息肉樣病變 良惡性的鑒別 —— 應(yīng)注意惡變 直徑 1cm、生長迅速 單發(fā)息肉