【正文】 消化的食物， 避免堅硬、粗糙的食物，避免暴飲暴食，禁煙酒、濃茶、咖啡等對胃有刺激性的食物。 5． 雙氣囊三腔管壓迫治療，參照雙氣囊三腔管護(hù)理。 10 【一般護(hù)理】 1． 見消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理。 （ 6） 注意保暖。 （ 3）患者煩躁時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 5． 定期復(fù)查血常規(guī)： 血紅蛋白可以幫助估計失血程度，一般出血后 3～ 4h檢查血紅蛋白才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。 六、上消化道大出血 患者 護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1． 監(jiān)測生命體征及 中心靜脈壓 。 8． 導(dǎo)管拔出護(hù)理： ① 協(xié)助患者取仰臥位或垂頭臥位，當(dāng)患者脫水時避免拔管。生理鹽水脈沖式正壓封管，每日評估留置管重要性，盡早拔除。 【 護(hù)理要點(diǎn) 】 1． 保持管道通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。 C．選擇插管靜脈：常用的插管部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，首選鎖骨下靜脈。 五、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 【 置管前的護(hù)理 】 1． 用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺套管針一個、無菌手套、無菌巾、碘酒酒精、無菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水。 2． 指導(dǎo)患者采用書面或肢體語言進(jìn)行交流，以滿足其身心兩方面的需求。 A. 拔管前先清潔局部皮膚，充分吸盡氣道及口鼻腔分泌物； B. 拔管后吸盡竇道內(nèi)分泌物，以無菌紗布覆蓋、蝶形膠布牽拉固定。 ⑦ 觀察患者生命體征、氧飽和度及有無呼吸困難、咳痰困難、有無聲音嘶啞或因喉頭痙攣、喉頭水腫所致咽喉疼痛。 ③ 充分吸盡患者氣道及口鼻腔的分泌物。有條件者可測定囊內(nèi)壓，將囊內(nèi)壓控制在 2030cmH2O 為宜。 ② 護(hù)士離開患者時，應(yīng)向患者解釋，并將呼叫鈴放置于患者手中。 正確的吸痰方法： A．吸痰前后注意聽診肺部呼吸音； B．機(jī)械通氣的患者吸痰前應(yīng)吸入 100%氧氣 12分鐘，以提供一定的氧儲備，不至于造成缺氧，吸痰后逐漸降低氧濃度至吸痰前水平 ； C．吸痰前應(yīng)將吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管遠(yuǎn)端后再建立負(fù)壓旋轉(zhuǎn)吸痰管吸痰，一次吸痰時間不要超過 15 秒； D．吸痰過程中要密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投冉抵?90%，應(yīng)立即停止吸痰； E．氣道內(nèi)吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物，但抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管不可再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物； F．痰液粘稠不易吸出時，應(yīng)注意加強(qiáng)人工氣道的濕化。 ④ 胸部物理治療。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。 ④ 每班測量氣囊壓力，以免壓力過大使氣管內(nèi)壁長期受壓；或壓力不足導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。 四、人工氣道患者護(hù)理常規(guī) 【 目的 】 建立人工氣道，防止或解除呼吸道梗 阻，保證呼吸道通暢，便于給氧或行機(jī)械通氣，改善呼吸。 ⑥ 注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時，提示有 DIC 出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。 ② 嚴(yán)密監(jiān)測體溫，避免體溫驟降， 末梢循環(huán)關(guān)注不足，以免虛脫而加重休克。必要時霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行。 2． 給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼。 4 4． 血壓及脈搏：了解微循環(huán)變化。 三、休克患者護(hù)理常規(guī) 休克指的是各種原因?qū)е碌挠行а?環(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。 2． 保持呼吸道通暢。 2． 觀察患 者意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)。 。 ， 執(zhí)行 口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。 3）牙關(guān)緊閉、抽搐的 患者 可用牙墊、開口器，防 止舌咬傷、舌 后墜 。 ： 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道 、 藥物治療情況等。 八 、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。 五、配合醫(yī)生搶救時，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起糾紛。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生 ,準(zhǔn)備好病床及搶救 物品，并做好患者病情交接。 危重病人管理制度與規(guī)范 （ 2020 年 修訂 版） 江西省人民醫(yī)院 護(hù)理部 二 0 一五年四月 修訂版說明 為 加強(qiáng) 醫(yī)院危重病人的護(hù)理安全，江西省人民醫(yī)院護(hù)理部按照《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 》 中需有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程 、 應(yīng)急預(yù)案，及對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施 的要求， 結(jié)合醫(yī)院臨床實際，對《危重病人管理制度與規(guī)范》進(jìn)行了第二次修訂與完善。 二、落實分級護(hù)理制度。 六、對譫妄、躁動和意識障礙的患者，合理使用防護(hù)用具，防止意外的發(fā)生。 九 、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好交接班，保證患者的安全。 ： 快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 。 4）高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保 患者 安全。 ： 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。 ：及時巡視、關(guān)心 患者 ，作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得 患者 信任、家屬的配合和理解。 3． 注意皮膚粘膜狀況，二便次數(shù)、性狀及量，記錄 24 小時出入量。 3． 預(yù)防肺部感染：每 2h 翻身拍背 1 次，并刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼。 【 病情觀察 】 1． 意識與表情：了解腦組織的灌流情況。 5． 脈搏：觀察脈率變化 ,如脈細(xì)速提示休克加重。 3． 絕對 臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動。如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。 ③ 定時監(jiān)測中心靜脈壓，休克期 CVP 在 10cmH2O 以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過 1215cmH2O，否則有發(fā)生肺水腫危險；如 CVP 高于 15cmH2O，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強(qiáng)心利尿。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。 【 ?？谱o(hù)理 】 1． 預(yù)防人工氣道導(dǎo)管的意外脫出 ① 妥善固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。 ⑤ 對于煩躁或意識不清的患者，適當(dāng)應(yīng)用約束帶約束患者雙手，以防患者自行拔管，同時應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 ① 保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。 3． 預(yù)防和控制肺部感染 6 ① 做好口腔護(hù)理；與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴(yán)格無菌操作。 ④ 為防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、背部扣擊、刺激咳嗽等物理治療方法。 ③ 經(jīng)常關(guān)心詢問患者，及時了解患者的不適感。進(jìn)食時要充氣，以防誤吸返流。 ④ 提高吸入氧濃度，增加氧儲備，并備好急救設(shè)備及插管用物，做好再插管的準(zhǔn)備。 7． 拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理 ① 拔管前，先更換小號金屬導(dǎo)管，其內(nèi)套管 8小時清洗、 消毒 1次。 ④ 囑患者咳嗽時按壓局部切口。 3． 告知患者不能自行拔管。 2． 環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔 ,溫濕度適宜 ,采光良好。 【 觀察要點(diǎn) 】 1． 觀察置管的長度、置管時間。 2． 保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，無菌敷貼每周 12次，無菌紗布每 2日換藥一次，疑有污染隨時更換。 5． 及時更換 液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。 ② 導(dǎo)管撤出時囑患者屏住呼吸。 2． 在大出血時（出血量＞ 800ml），每 1530分鐘測 血壓、脈搏 1次 ， 必要時行心電監(jiān)護(hù)。一般出血量超過 1000ml時，血紅蛋白〈 70g/L,出血量在 5001000ml時，血紅蛋白 7090g/L。門脈高壓伴出血患者煩躁時，慎用鎮(zhèn)靜劑。 2． 嘔血期護(hù)理 （ 1）側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。 2． 口腔護(hù)理：出血期禁食，每天 2次清潔口腔。 6． 施他寧、垂體后葉素 使用 時， 應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，不宜過快，如出現(xiàn)腹瀉、腹痛、心律失常等不良反應(yīng) ，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。 3． 生活起居有規(guī)律，保 持樂觀情緒。 七、呼吸衰竭患 者 護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1． 密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤等。 【專科護(hù)理】 11 1． 保持呼吸道通暢。 （ 3）清醒者可遵醫(yī)囑予以霧化吸入。 5． 使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣或建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣者，見機(jī)械通氣護(hù)理。 2． 鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物 。 【健康指導(dǎo)】 1． 教會患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇、腹式呼吸等。 5． 注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。 【?？谱o(hù)理】 1． 體位：協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。 2． 飲食：予以高熱量、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐。 【健康指導(dǎo)】 1． 疾病知識的指導(dǎo)：了解 心力衰竭的病因，針對基本病因和誘因進(jìn)行治療。 （ 3）監(jiān)測血壓變化。 （ 2）飲食護(hù)理：既要限制入量，又要適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)。 （ 2）鼓勵逐漸恢復(fù)活動，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象。 （ 3）如行腹膜透析或血液透析治療，按腹膜透析、血液透析護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】 1． 注意增加營養(yǎng)。 (二 )實施要點(diǎn) 1．評估患者 (1) 確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。 (3) 去枕，掀被，解衣扣和褲帶。 (6) 按壓和通氣比為 30： 2。 (三 )注意事項 1．按壓應(yīng)確保足夠的速度及深度 ， 盡可能減少中斷胸外按 壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈 ， 以保證心臟得到充分的血液回流。 3．復(fù)蘇有效指征：可觸及大動脈搏動、自主呼吸恢復(fù)、瞳孔由大變小等。按壓：雙手掌根重疊放于按壓部位，手指 不觸及胸壁，手臂與胸骨垂直，按壓同時觀察病人面色、意識等恢復(fù)情況。 3. 熟練程度：程序清楚、動作敏捷、措施好 4．完成時間 4 分鐘 4 4 6 不合格 不熟練 － 2 － 2 17 二、除顫技術(shù) (一 )目的：糾正患者心律失常。 (3) 在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。 (三 )注意事項 1．除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。 4．動作迅速，準(zhǔn)確。遵醫(yī)囑除顫。 5． 在電極板上呈蝸牛狀涂導(dǎo)電糊或用生理鹽水紗布放于除顫部位 6．遵醫(yī)囑選非同步除顫方式，能量：單相波 360 焦?fàn)枺ㄈ鐬殡p相波機(jī)型能量 120— 200J）。標(biāo)記除顫時的心電圖。 (二 )實施要點(diǎn) 1．評估患者 (1) 詢問了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。 (2) 攜用物至患者床旁，核對，協(xié)助患者取合適體位，暴露穿刺部位。 (6) 將注射器或血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。 (三 )注意事項 1．消毒面積應(yīng)大于靜脈穿刺范圍，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) ， 預(yù)防感染。 5．標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。首選橈動脈，囑其手心朝外，向上、外伸 3．在穿刺部位下墊小枕和治療巾，不要讓患者的手腕和手懸空，常規(guī)消毒兩次，待干 4．采血者立于穿刺側(cè)，戴手套或常規(guī)消毒左手示指至第二指關(guān)節(jié)處，采血者將左手食指沿橈動脈走向，距離腕關(guān)節(jié)橫紋 處（約 3 橫指），仔細(xì)感覺動脈的搏動 5． 取出 血?dú)忉?，將注射器活塞抽到預(yù)抽的血量（一般為 ），右手以持筆式的方法把持注射器， 手的小魚際肌貼在患者的大魚際上，便于固定，把持注射器的針頭朝向動脈的流向，和動脈平行，針頭的三角斜面朝上，以約 4090 度的直角刺入 皮膚，動作輕緩 6． 見回血后， 固定注射器，動脈血慢慢往上頂至預(yù)抽的血量 7． 抽血畢，迅速拔出針頭，局部用干棉簽加壓按壓針眼 510 分鐘 8．迅速將針頭垂直刺入方形膠塞內(nèi)以阻隔空氣并避免被利器損傷 9． 快速 分離針頭于利器盒內(nèi) ， 注射器套在針帽內(nèi)，在手掌中以順時針方向水平滾動標(biāo)本 8 至 10 次 10．再次核對床號姓名，帖上標(biāo)簽，水平放在治療盤內(nèi) 11．整理床單元，協(xié)助患者取舒適體位 12．整理用物，按院感要求處理，洗手，簽字，標(biāo)本及時送檢 2 6 5 10 20 4 4 2 4 6 2 5 一項不 合格 一項不合格各 一項不合要求各 一項不合要求各 違反無菌原則 一項不合要求各 一項不合要求各 未按壓 未使用膠塞 一項不合格各 一項不合格各 一項不合格各 一項不合格 － 1 － 1 － 1 － 1 － 2