【正文】 肌鈣 蛋白、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、血培養(yǎng)等。 各瓣膜區(qū)有無病理性雜音及雜音的性質(zhì) 、 強度 、傳導(dǎo)方向 ， 雜音出現(xiàn)在收縮期還是舒張期等 。 二、循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷 ? 1． 病因診斷 根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，統(tǒng)稱心血管病。在我國城鄉(xiāng)居民中，近年心血管病的死亡率不斷上升，已成為首位的死亡原因。 ? 2．病理解剖診斷 不同病因的心血管病可分別或同時引起心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖變化。 腹部檢查 肝脾的大小 ， 有無腹水及肝頸靜脈返流征 。 心電圖 動態(tài)心電圖 心電圖運動試驗 超聲心動圖 選擇性心血管造影術(shù) 氣囊漂浮導(dǎo)管檢查術(shù) 經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù) 第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀 一、心源性呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 ②夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘 ）③端坐呼吸 二、水腫 三、胸痛 四、心悸 五、心源性暈厥 第三節(jié) 心 力 衰 竭 ? 一 、 定義：心力衰竭 (heart failure） 是由各種心臟疾病引起 ， 絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要 ， 器官 、 組織血液灌注不足 ， 同時出現(xiàn)肺循環(huán)和 （ 或 ） 體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征 。 三 、 心力衰竭的臨床類型 ，以慢性居多 、右心和全心衰竭 四、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 ? （ 1）感染 是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見 （ 2）心律失常 特別是心房顫動 （ 3）生理或心理壓力過大 如勞累過度，情緒激動，精神過于緊張。 （ 3）心肌損害與心室重構(gòu) ?（二） 臨床表現(xiàn) 1．左心衰竭 （ 1） 癥狀 1）呼吸困難 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、頭暈 4）少尿及腎功能損害癥狀 （ 2）體征 1）肺部濕性羅音 2）心臟體征 心臟擴(kuò)大、心尖部舒張期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心瓣膜病的雜音等。 （三）實驗室及其他檢查 1． X線檢查 心影大小、肺淤血征象 2．超聲心動圖 3．心 肺 吸氧運動試驗 4．有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 5．放射性核素檢查 （四）診斷要點 1．肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn) 2．原有心臟病的體征 3．實驗室及其他檢查指標(biāo) ?（五）治療要點 治療目的：提高運動耐受量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害的進(jìn)一步加重；降低死亡率 采取綜合治療措施 （ 1）病因治療 （ 2）減輕心臟負(fù)荷 （ 3）增加心排血量 洋地黃藥物、非洋地黃藥物 （ 4）抗 RAAS 相關(guān)藥物的應(yīng)用 ACEI、醛固酮拮抗劑 （ 5） 223。 有癥狀者或快 慢綜合征或伴心衰者考 慮起搏器治療 , 或在此基礎(chǔ)上加用抗 心律失常藥物 . 四、房性心律失常 :是指房性異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟 1）病因： 見于正常人 (60%)和各種器質(zhì)性心臟病 . 2）臨床表現(xiàn)：心悸 3） EKG: P波提前發(fā)生 ,P′ R正常， P′ R延長， P′ 未下傳， R波正常，也可畸形 4)治療 : 少 不需治療 多 去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時 抗心律失常藥物（異搏定、 ?阻、洋地黃 ） . ? （ 1）病因：陣發(fā)性 正常人（孤立性房顫 ),心肺疾病 持續(xù)性 多見于器質(zhì)性心臟病 （ 2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響， 心悸， 150 bpm時易導(dǎo)致心衰和心絞痛， CO減少 25%, 易出現(xiàn)栓塞。 （ 2） EKG特征： P波消失，代之以 F波， 250350 bpm, F波常以固定比例下傳，最常見為 2:1下傳 , QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。心悸、頭昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。 : PR間期 。 ： 無癥狀者無需治療 心動過速發(fā)作頻繁者 藥物： 普魯卡因胺、普萘洛爾或胺碘 酮 ， 普羅帕酮等單 用或聯(lián)用治療，慎用 維拉帕米，洋地黃 射頻消融 外科手術(shù) 房撲 和房顫發(fā)作時可選用電復(fù)律。 有癥狀 避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選 223。 室上速伴差傳與室速的鑒別 （ 4）心臟電生理檢查：明確診斷 ?（ 5）治療 原則：持續(xù)性室速 立即治療 非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病 無需治療 有器質(zhì)性心臟病 立即治療 方法： 終止室性發(fā)作： 藥物（利多卡因、索他洛爾，普魯帕酮、胺碘酮） 電復(fù)律、超速抑制 預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因及誘因 藥物（普魯帕酮、美西律， 223。 III度 房室分離，房率快于室率，室率慢齊 ?： II度 II型或 III度 AVB伴室率過慢，血流動力 學(xué)障礙，或阿斯發(fā)作者應(yīng)及時處理。風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡稱風(fēng)心病。 慢性： 風(fēng)濕性：占 40～ 55%，多為復(fù)合病變。 其他：放射性核素心室造影、左素心室造影。 （二）病理生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 主動脈 左室衰竭 瓣狹窄 主動脈內(nèi)受血減少 全身組織供血不足 ?（三）臨床表現(xiàn) 癥狀 三聯(lián)征 ：呼吸困難、心絞痛、暈厥。 并發(fā)癥 心律失常、心功能不全、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、胃腸道出血。 心導(dǎo)管檢查：可測出左心室與主動脈之間的跨瓣壓差。 EKG：左室肥厚勞損、心律失常、心動過速、早搏。 ? 五、心 絞 痛 心 絞 痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時的缺血、 引致的臨床綜合征。 停止誘發(fā)因素后即緩解 ， 舌下含用硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解 。 ? （六）治療要點 原則：改善冠狀動脈的血供 ， 減輕心肌的耗氧 ， 治療動脈粥樣硬化 。 正常冠狀動脈造影 圖例 女， 63歲，活動后胸悶 5年，加重 20天。 ? ：保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 縮小心肌缺血范圍 及時處理嚴(yán)重的心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 ：保存生命 ， 保護(hù)心功能 ? —— （ 1） 監(jiān)護(hù)和一般治療：休息 ， 吸氧 ， 監(jiān)測心電 、 血壓 、 呼吸 ， 加強護(hù)理 （ 2） 解除疼痛：嗎啡 、 杜冷丁 、 硝酸甘油 、 中藥 （ 3） 再灌注心肌： 溶解血栓使閉塞的冠狀動脈再通： —— 尿激酶 100150萬 u 靜滴 30分鐘 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) （ PTCA） （ 4） 對癥治療：消除心律失常 、 控制休克 、 治療心衰 （ 5） 其他：極化液 、 β 受體阻滯劑 、 ACEI、 抗凝療法 （ 6） 恢復(fù)期的處理： （ 7） 右心室心梗的處理： （ 8） 無 Q波心梗的處理： （ 10） 抗血小板聚集和粘附：阿司匹林 50300mg/日 、氯吡格雷 、 噻氯匹啶 （ 11） 預(yù)防 AS調(diào)脂治療 ?第九節(jié) 原發(fā)性高血壓 一、概述 原發(fā)性高血壓是指原因未明的、以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 (WHO/ISH) ?多次重復(fù)坐位血壓測定所得的平均值為依據(jù)。 危險因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡＞ 60歲，男性或絕經(jīng)后女性、心血管病的家族史（女＜ 65歲，男＜ 55歲）。從一種藥物低劑量開始，以減少不良反應(yīng) 病程長短不一：病毒感染所致心肌炎病程在 3個月以內(nèi)為急性病毒性心肌炎，少數(shù)病人 3個月后進(jìn)行性發(fā)展為亞急性或慢性心肌炎發(fā)病前 1～ 3周內(nèi)有病毒感染史（上感、腹瀉 …… ） 有心肌炎表現(xiàn)：心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫、阿斯綜合征、心率快、心律失常、 S1 ↓ 、 S3 ↑ ， 有雜音、肺部羅音、肝大等 五、實驗室 X線 —— 心影可增大 EKG—— 多種變化（ STT、 Q波、心律失常 …… ） UCG—— 心室擴(kuò)大、心壁搏動弱 化驗 —— CK↑ 、 CKMB↑ 、 TnT↑ 、 TnI↑ 、 AST↑ 、 LDH↑ 、 LDH1/LDH2＞ 血 沉 ↑ 、白細(xì)胞 ↑ 、 C反應(yīng)蛋白（ +）， 血清中特異型 IgM l： 32以上，血清中病毒中和 抗體三周內(nèi)二次檢查升高 4倍，病毒分離 心內(nèi)膜心肌活檢 —— ?六、診斷要點 病史與體征 —— 病毒感染后 3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 病毒感染后新出現(xiàn)的心律失常（竇速、 AVB、 SAB、 束支阻滯、多源成對室早、房性或交界心動過速、室 性心動過速、房撲、房顫、室撲、室顫）和 STT改變、 異常 Q波等 EKG改變 心肌損傷的參考指標(biāo) TnT