壓瘡護(hù)理培訓(xùn)ppt課件-wenkub
2023-01-20 08:40:17 本頁面
【正文】 表無法知覺到疼痛刺激1 ） 當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，只能以呻吟或躁動不安表示2 ） 全身有 1 / 2 以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激1 ） 對言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或須由他人協(xié)助翻身2 ） 一至兩個(gè)肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常2. 潮濕 持續(xù)潮濕 潮濕 有時(shí)潮濕 很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個(gè)案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天須更換床單兩次 皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可3. 活動度 限制臥床 可以坐椅子 偶爾行走 時(shí)常行走身體活動的程度 活動范圍限制在床上 無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅每個(gè)班的大多數(shù)時(shí)間是在床上或 椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動每天至少走出病室兩次，醒著時(shí)至少每兩小時(shí)會在房內(nèi)走動4. 可動性 完全無法移動 非常受限 輕微受限 未受限改變及控制體位的能力無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時(shí)常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時(shí)常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整5. 營養(yǎng) 非常差 可能不足夠 足夠 非常好通常的進(jìn)食型態(tài) 1 ） 從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來食物的 1 / 3 ，水份攝取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì) （肉、豆、奶制品等）2 ） 不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己的能力在床上或椅上移動。側(cè)臥姿勢 最大限度的活動 極高度危險(xiǎn)（ 9或以下） * 采取以上所有措施 使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素 26 ?保護(hù)足跟 ?潮濕管理 ?營養(yǎng)管理 ?摩擦力和剪切力管理 27 潮潮 濕濕 管管 理理 使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品 使用吸收墊或干燥墊控制潮濕 如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免 按照翻身計(jì)劃表提供床上便盆 / 尿壺，以及飲用水 28 摩摩 擦擦 力力 和和 剪剪 切切 力力 的的 管管 理理 床頭抬高不得超過 30 186。可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 III期潰瘍較為表淺。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 IV期潰瘍會比較淺表。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。 ? 深至筋膜、肌肉和骨頭。 Stage3 ? 即表皮層、真皮層及皮下組織均破損， 延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛 護(hù) 理 ? 徹底清創(chuàng)，及時(shí)去除壞死組織，減低感染 ? 換藥： ? 外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù) Stage 4: 45 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。若以指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會消退。 特征 臨床表現(xiàn) ?紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡 護(hù) 理 ? 及時(shí)去除病因（壓力或剪切力） ? 做好評估，制定有效防護(hù)規(guī)范 按摩只會加重，避免受壓！ Stage 1 36 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。 必要時(shí)使用牽吊裝置 使用過床單移動患者 如果肘 部和足跟易受摩擦，則需保護(hù) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 管管 理理 增加
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