【正文】 序，是否便捷、安全、有效、流程合理。查閱有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。 1 項(xiàng)不符合扣 分 （ 3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布局、專業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確 ， 符合醫(yī)院感染控制要求． 1 項(xiàng)不符合扣 分 （ 2）急診醫(yī) 務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 抽查 23 名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查 20 份門診病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要 求扣 分扣分至扣完為止 6 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 特殊（專家）門診的管理：有專家門診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。 3 分 檢查 門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理 。 2 分 統(tǒng)計(jì) 5 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。 2 分 抽查 10份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)，了解病房的護(hù)理管理情況。 4 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 5）加強(qiáng)運(yùn) 行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （ 4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 分級(jí)管理制度。 臨床用藥，尤其抗菌藥無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1項(xiàng)扣 1分至扣完為 止 無(wú)開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣 2分 2 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 （ 4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分 . 核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分 （ 3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 3 分 抽查 10份運(yùn)行病歷， 檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體 、可行。 2 分 抽查患者的診療（手術(shù)）方案是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。 5 分 抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。 5 分 查看 危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及 抽查 10份住院病歷了解 有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào) 無(wú)危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分 發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 1例醫(yī)院感染病例扣 1分 （ 6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作 5 分 抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術(shù)診療管理要求 有創(chuàng)診療操作記錄不全或 不按要求扣 1 分 （ 7）開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理 5 分 檢查重點(diǎn)單病種質(zhì)量監(jiān)控：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死的質(zhì)量控制管理 無(wú)開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 5 分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分 3 （二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 (1)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案 2 分 抽查 10份住院病歷，查 患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估 、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。 ② 重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 缺 ①②中之一扣 分 （ 3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥 、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 5 分 抽查 10 份病歷， 重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種， 檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無(wú)與患 者簽署手術(shù)、麻醉同意書 , 輸血同意書。 3 分 抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。 5 分 抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查， 按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書寫質(zhì)量，甲級(jí)病歷 ≥ 90％、無(wú)丙級(jí)病歷。 發(fā)現(xiàn) 1 份病歷無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任 制扣 分 護(hù)理管理扣分見附件二。有無(wú)開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 抗菌藥使用無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1項(xiàng)扣 ，無(wú)開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣 2分 （ 8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí) 醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天 擇期手術(shù)平均住院日超過(guò) 3 天扣 1 分。 有無(wú)健全門診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程 及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的方案落實(shí)執(zhí)行情況與 完善的信息系統(tǒng) 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 （ 2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 2 分 查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 首診負(fù)責(zé)制等 實(shí)施情況， 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分 （ 3）依據(jù)工作量及 需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周不少于 1 次。 5 分 有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。門診病歷、處方書寫合格率 90% 門診病歷、處方等書寫不合要求 1 例扣 分 . 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求 1 分至扣完為止 （ 5） 制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力 2 分 查閱資料，有無(wú) 突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。 考核內(nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 分 （ 7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 2 分 急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要。 5 分 檢查急救服務(wù)設(shè)施是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救 、復(fù)蘇設(shè)備。抽查 2 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)情況。能否提供快捷、連貫服務(wù)。 ① 建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。 ①②③④之 1 項(xiàng)不符合扣 2 分 （ 5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率， 3 分 查留觀患者的記錄及管理制度，檢查需要住院治療急診 患者的急診留觀時(shí)間。 急診搶救是否 合理檢查，合理治療、合理用藥。是否有確保重癥病人救治的必備設(shè)施（監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、氣管插管、吸引設(shè)備、供氧設(shè)備）。固定編制護(hù)士要熟練掌握專業(yè)技術(shù)操作技能。 無(wú) 各項(xiàng)規(guī)章制度，各類人員的工作職責(zé)及診療常規(guī) 等 1 項(xiàng)扣 1 分至扣完為止 10 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。 1項(xiàng)不符合扣 1分 . 考核專業(yè)技術(shù)操作不合格扣 1 分 /人 ,不熟練扣 分 /人 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。有預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和控制措施。按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。 無(wú) 建立健全規(guī)章制度 ,組織實(shí)施不落實(shí)， 1 項(xiàng)扣 分 （ 3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 無(wú)專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告扣 1 分 醫(yī)院未按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣 .1 分 . 法定傳染病上報(bào)不及時(shí)每例扣 分 1 例 .傳染病報(bào)告卡填寫不合要求扣 分 （ 4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn) 3 分 查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無(wú)將傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃?？己?1 人不及格扣 分 . 12 （七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 2 分 檢查開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及有關(guān)資料，有無(wú)開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。查 實(shí)施“危急值報(bào)告”制度 1 項(xiàng)不符合要求扣 分 13 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收的規(guī)定。 1 項(xiàng)不符合要求扣 1 分 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 2 查檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程及定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)：檢測(cè)的儀器、試劑有無(wú)國(guó)家批準(zhǔn)或注冊(cè)的證明文件。 2 發(fā)問(wèn)卷調(diào)查。查記錄 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 （ 2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。有無(wú)執(zhí)行審核制度。 檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)及保存是否符合規(guī)定， 二級(jí)醫(yī)院不少于 94%。 5 分 檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)和是否持證上崗，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。 1 個(gè)專業(yè)不能提供扣 分。 檢查技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。 （ 4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核 制度 5 分 檢查相關(guān)的記錄和對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。 抽查 10 份放射、 CT、超聲等專業(yè)平診、急診報(bào)告 檢查時(shí)間和發(fā)報(bào)告的時(shí)間，不符合要求，書寫不規(guī)范等 1 項(xiàng)扣 分 16 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定