【正文】 5 福建省三級婦幼保健院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 最后得分 三、醫(yī)療保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進 350 二類指標扣分 80 ㈠ 建立院、科二級質(zhì)量管理組織 15 三類指標得分 1000 ㈡ 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 25 一、保健院管理 90 ㈢ 醫(yī)療技術(shù)管理 15 ㈠ 依法執(zhí)業(yè) 25 ㈣ 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 205 ㈡ 組織機構(gòu)和管理 15 15 ㈢ 人力資源管理 15 15 ㈣ 財務與價格管理 20 10 ㈤ 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 15 10 二、 公共衛(wèi)生管理 與 婦幼衛(wèi)生服務 310 10 ㈠ 婦幼衛(wèi)生 管理 100 25 ㈡健康教育 25 10 ㈢信息管理 55 10 ㈣婦女 保健 50 30 ㈤ 兒童保健 50 40 ㈥ 傳染病與公共衛(wèi)生應急管理 20 30 ㈦ 其他指令性任務 10 ㈤ 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 90 6 項 目 分 值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得 分 四、保健院安全 40 ㈢ 服務環(huán)境及服務流程 15 ㈠ 醫(yī)療服務安全 15 六、教學科研管理與水平 50 ㈡ 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 15 ㈠ 教學管理水平 20 ㈢ 危險物品及要害部門安全 10 ㈡ 科研管理水平 30 五、保健院服務 45 七、技術(shù)水平 100 ㈠ 維護患者合法 權(quán)益 15 八、統(tǒng)計指標 15 ㈡ 服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 15 7 福建省 三級婦幼保健院 評審 實施方案 一類指標 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定 并實際開放 床位數(shù) ≥ 300張 查閱衛(wèi)生行政、編制部門文件和保健院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 四 、評分辦法 ，即為“不合格”。 2 福建省三級婦幼保健院評審實施方案 福 建 省 衛(wèi) 生 廳 3 目 錄 一、 說明???????????????????????????????? ?????????? 1 二、 福建省三級婦幼保健院評審實施方案分值表 ??????????????? ?????????? 2 三、 福建省三級婦幼保健院評審實施方案一類指標 ?????????????? ?????????? 4 四、 福建省三級婦幼保健院評審實施方案二類指標 ?????????????? ???????? ?? 5 五、 福建省三級婦幼保健院評審實施方案三類指標 ?????????????? ?????????? 7 保健 院管理???????????????????????????? ??????????? 7 婦幼保健與 公共衛(wèi)生服務管理 ???????????????????????????? ??? 15 醫(yī)療保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進??????????????????? ???????????? 29 保健 院安全???????????????????????????? ?????? ????? 60 保健 院服務????? ??????????????????????? ??????????? 63 教學科研管理與水平 ?????????????????????? ???????????? 66 技術(shù)水平???????????????????????????? ???????????? 68 統(tǒng)計指標???????????????????????????? ???????????? 68 附件：技術(shù)項目????????????????????????? ???????????? 70 4 說 明 一、一類指標為否決指標，實行單項否決。 ，只計扣分。 保健 衛(wèi)生技術(shù) 人員 省 級 121160 人， 設(shè)區(qū) 市 級6190 人 查閱衛(wèi)生行政、編制部門文件和保健院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責任事故，即為不合格 8 福建省三級婦幼保健院評審實施方案二類指標 項 目 分值 檢 查 方 法 扣 分 床位使用率≥ 90% 10 查閱保健 院有關(guān)資料和實地考察，達不到要求扣 10分。 9 項 目 分值 檢 查 方 法 扣 分 住院 病歷甲級率≥ 90%。 病人對醫(yī)療服務滿意度 ≥ 90% 10 實地抽樣調(diào)查，達不到要求扣 10分。 并認真執(zhí)行。 保健 院應當根據(jù)實際制定并實行目標管理責任制； 保健 院制定的目標管理責任制應突出醫(yī)療 保健 質(zhì)量、病人安全等；不得 有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱保健院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免 、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 1分。 建立和完善高、中、 初 三級衛(wèi)生專業(yè)崗位聘用制度，高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例合理， 衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)的 75％ 80%。 規(guī)范衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作，做到年度有計劃、總 結(jié)和評估，繼續(xù)教育學分管理規(guī)范，學分達標率≥90%； 重點?？平ㄔO(shè)應符合保健 院實際； 對重點專科建設(shè)應有傾斜政策和資金支持； 建立重點?？茖W科帶頭人選聘制度，重點?？茖W科帶頭人應具備主任醫(yī)師職稱； 按規(guī)定合理設(shè)置財務會計崗位，從事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。預算編制符合財政部門要求。加強保健院成本核算，降低運行成本 建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制 建立保健 院獎金分配綜合目標考核制度 2 2 2 3 保健 院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善 ，內(nèi)部會計控制制度到位，加強財務監(jiān)督分析。 未制定內(nèi)部 財 務管理和內(nèi)部 審計控制制度，每項扣 1 分；未落實，每項扣 1分； 未進行成本核算和成本分析的，各扣 1 分。醫(yī)務人員獎金分配未與醫(yī)療服務質(zhì)量、服務效率結(jié)合的，各扣 1分。 按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費用清單； 保健院 基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備 滿足臨床保健工作需求， 醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務流程符合醫(yī)療、 護理、院感控制要求； 保健院基本建設(shè)工程應實行招投標制、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制。 17 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 對設(shè)備實行科學管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％。 查閱保健院對大型設(shè)備運行情況的分析報告，發(fā)現(xiàn) 1件大型設(shè)備 無分析報告扣 1分； 分析報告未送交院領(lǐng)導及有關(guān)科室并落實改進措施，扣 1分； 實地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的扣 1分； 沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的扣 1分； 保健院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲食，扣 2 分，通過病人座談了解飲食種類、質(zhì)量，不能滿足病人需要，扣 1分； 18 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、公共衛(wèi)生管理與婦幼衛(wèi)生服務 ㈠婦幼衛(wèi)生管理 公共衛(wèi)生服務管理 制度 并認真執(zhí)行 ,包括基層業(yè)務指導、衛(wèi)生技術(shù) 人員培訓、 婦幼衛(wèi)生 工作例會、婦幼衛(wèi)生信息管理、孕產(chǎn)婦、 圍產(chǎn)兒、嬰 兒及 5 歲以下兒童死亡評審 （或分析） 、婦幼保健工作質(zhì)量定期檢查、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理和健康教育等 核心 制度 。 制定年度考核與評價標準，每年有 缺 1項 公共衛(wèi)生服務管理制度 ，扣 2 分；不便于 醫(yī)務人員查閱 扣 1分； 抽考 1015名醫(yī)務人員，了解各級醫(yī)務人員對 公共 衛(wèi)生服務管理制度 的掌握程度，未能熟悉掌握的， 1人扣 1分； 抽 查婦、兒保、鍵教、信息等科室相關(guān)資料， 了解 公共衛(wèi)生服務管理制度 的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 1項 公共衛(wèi)生服務管理制度 未能認真執(zhí)行的，扣1分 ； 2～ 3人（含主要領(lǐng)導），了解組織落實各項制度情況，發(fā)現(xiàn)一項制度未組織執(zhí)行的，扣 1分；未參加相應培訓的，扣 1分。 范轄區(qū)內(nèi)母嬰保健各項技術(shù)服務的開展，加強指導與監(jiān)督。 展情況，制定年度工作計劃提交衛(wèi)生行政部門，并協(xié)助組織實施。 準，扣 5分； 2. 查閱資料，未開展婦幼保健服務服務檢查、考核與評價的扣 15分，開展不全面的扣 5分。 25 7 8 5 轄區(qū)內(nèi)婦幼健康教育工作網(wǎng)絡健全并發(fā)揮作用。 ，有講課記錄、簽到，孕產(chǎn)婦聽課率達到 70%。 查閱活動圖片、資料現(xiàn)場工作照片、工作記錄等，每少一次扣 1分，未按計劃開展活動扣 查看宣教常規(guī)和相關(guān)記錄，無常規(guī)扣 1 分 ，講課無記錄扣 1 分，孕產(chǎn)婦聽課率達不到 70%扣 2分。 21 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 康教育核心信息，宣傳資料，負責搜集、儲備、制作和發(fā)布與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)的婦幼健康教育知識信息。 有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導機構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓。 未成立領(lǐng)導機構(gòu)，扣 1 分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于 1人），扣 1 分；未參加繼續(xù)教育培訓，扣 1 分。系統(tǒng)功能模塊應用不全，每缺一模塊扣 1分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無接口或接口不齊全，扣 1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣 1 分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項目編碼”的扣 3 分。 ⑶參與開展婦幼衛(wèi)生專項調(diào)查活動，提供流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學和信息技術(shù)等專業(yè)技術(shù)服務。 有信息管理科并配備專職人員負責收集、整理、分析、儲存婦幼衛(wèi)生信息資料。 有監(jiān)測辦公室，建立相應制度職責常規(guī) 、做好網(wǎng)絡直報督導； 有“三網(wǎng)”監(jiān)測方案并組織實施，定期召開監(jiān)測例會，收集資料，按時上報監(jiān)測資料； 每年定期組織監(jiān)測質(zhì)量控制并總結(jié)分析，撰寫年度監(jiān)測報告、分析報告、質(zhì)量控制報告、孕產(chǎn)婦死亡評 查閱婦幼衛(wèi)生信息工作的管理制度、信息網(wǎng)絡系統(tǒng)的總體規(guī)劃、運行管理辦法。 不能進行信息資料計算機處理、網(wǎng)絡傳輸?shù)模?2分。將整理、分析的信息資料按規(guī)定時間上報衛(wèi)生行政部門，同時反饋給下級婦幼保健機構(gòu)。召開例會及培訓 ,并進行質(zhì)控分析。 能夠?qū)D幼衛(wèi)生相關(guān)信息資源再利用再開發(fā)； 有信息咨詢服務管理制度，依法提供信息咨詢服務，保證信息安全。 設(shè)有婚前檢查門診、人員經(jīng)過專業(yè)培訓、設(shè)施、設(shè)備滿足婚檢工作需要。 無信息咨詢管理制度并依法提