【正文】 （ 4） 保持透析設(shè)備及床單位的清潔整齊，維持透析室秩序，勸阻家屬陪伴，指導(dǎo)其隨時(shí)保持環(huán)境整潔； （ 5） 負(fù)責(zé)本區(qū)透析病人的整體化護(hù)理。 （二） 護(hù)士職責(zé) 滿臺(tái)情況下：主班兩名，巡回班兩名。 組織透析室護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)。 定期參加科主任、主治醫(yī)師的查房，參加透析室疑難、危重病例的討論。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé) 5 臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。 七、 傳染病學(xué)指標(biāo)檢查制度 必需檢查，包括肝炎病毒標(biāo)記， HIV+梅毒 。護(hù)士 核查后給予上機(jī)、執(zhí)行。病歷包括內(nèi)容：首頁(yè)，各種知情同意書(shū)、病程記錄、化驗(yàn)單記錄，醫(yī)囑單。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 6 7. 認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 3. 向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及血液透析病員的病情變化，并提出治療意見(jiàn)。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作常規(guī)和工作流程，經(jīng)常檢查血透室的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 掌握血液透析病員的病情變化， 認(rèn)真執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)做好定期檢查， 病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)積極處理，并向科主任匯報(bào)。 8. 領(lǐng)導(dǎo)血透室人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 4. 定期查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。由經(jīng)過(guò) 透析專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理透析室的日常工作，包括患者透析方案的制定，調(diào)整急、慢性并發(fā)癥的處理等；應(yīng)定期查房，及時(shí)調(diào)整透析方案和藥物治療，不斷改善患者的生存質(zhì)量；記錄并保管好病歷資料；若有疑難問(wèn)題應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。哈密紅星醫(yī)院腎病科 1 血液透析室 質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案 （ 2021年整改制定 ） 哈密紅星 醫(yī)院腎內(nèi)科 哈密紅星醫(yī)院腎病科 2 一、血液凈化室質(zhì)量管理制度 醫(yī)療制度 護(hù)理制度 病歷管理制度 消毒隔離制度 人員培訓(xùn)制度 水處理制度 庫(kù)房制度 設(shè)備維護(hù)制度 二、崗位責(zé)職 三、緊急意外情況與并發(fā)癥 處理預(yù)案 培訓(xùn)與演練 意外及并發(fā)癥記錄 哈密紅星醫(yī)院腎病科 3 醫(yī) 療 制 度 開(kāi)展血液透析治療的單位必須是 經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)定期校驗(yàn)。 一、血液透析室人員崗位職責(zé) （一）血液透析室科主任職責(zé) 1. 在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血透室的管理、指導(dǎo)治療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政工作。 5. 組織科室人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展各種新的血液凈化技術(shù)。 9. 定期對(duì)血液凈化設(shè)備、水處理裝置、水質(zhì)量控制、透析器的使用和復(fù)用等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。 專職負(fù)責(zé)血液透析病人的管理，針對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的治療方哈密紅星醫(yī)院腎病科 5 案，專職進(jìn)行血液凈化患者的病例登記和各種透析材料的記錄工作。 組織血透室人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新業(yè)務(wù)，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 4. 住院醫(yī)師對(duì)所管血液透 析病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，除書(shū)面交班外，還需要用口頭方式在病員床頭向值班醫(yī)師交班。 8. 隨時(shí)了解血液透析病員的思想生活情況，征求透析病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。 三、 查房制度 科主任、主任醫(yī)師每周查房 1次，對(duì)治療效果不佳患者重點(diǎn)查房。 五、 值班制度 每個(gè)透析日均設(shè)值班醫(yī)師，負(fù)責(zé)本透析日相關(guān)醫(yī)療工作及透析患者出現(xiàn)臨時(shí)情況的處理，有疑難問(wèn)題向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 要求開(kāi)始透析不滿 6個(gè)月患者，應(yīng)每 1～ 3個(gè)月檢測(cè) 1 次；維持性透析 6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè) 1次。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。 合理安排和檢查透析室的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重患者的搶救工作。 負(fù)責(zé)透析室管理。各班嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)備、及時(shí)、規(guī)范地完成各項(xiàng)技術(shù)操作，護(hù)患比例≤ 1： 5。了解病人的身體狀況，飲食及生活習(xí)慣、心理狀況、透析效果，進(jìn)行健康教育工作，提高服務(wù)水平； （ 6） 透析結(jié)束后通風(fēng)換氣，整理床單元，擦拭物表，消毒透析機(jī)，協(xié)助醫(yī)療垃圾處理做好空氣消毒； （ 7） 協(xié)助各班共同做好透析室工作。 開(kāi)機(jī)自檢 （ 1）透析機(jī)電源線連接是否正常。 （ 2）查看有效日期、型號(hào)。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，哈密紅星醫(yī)院腎病科 12 不得逆向預(yù)沖。 （ 5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī) 囑設(shè)置治療參數(shù)。 ④ 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。 ② 打開(kāi)靜脈導(dǎo)管外層敷料。 ⑥ 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 ⑨ 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素 作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 ② 根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。 密閉式回血下機(jī) 1） 調(diào)整血液流量至 50～ 100ml/min。 5） 打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血。 6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。 9） 測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。 醫(yī)用垃圾處理 卸下透析器及血液回路投入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。如有病房病人與病房護(hù)士做好交接班； 醫(yī)師查看患者后共同評(píng)估患者，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定透析參數(shù)，建立體外循環(huán)，整理床單元； 病人上機(jī)后主班護(hù)士檢查透析機(jī)的參數(shù)設(shè)定，登記當(dāng)日透析患者，預(yù)約下次透析時(shí)間、審查費(fèi)用； 巡回班隨時(shí)進(jìn)行本區(qū)病人病情觀察，做健康教育，每小時(shí)測(cè)量生命體征并記錄，有病情變化隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)記錄，保持本病區(qū)清潔； 復(fù)用班保證透析過(guò)程中透析用水及透析液的供給，巡視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，負(fù)責(zé)醫(yī)療垃圾的處理。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存 率。不能自行計(jì)算脫水量的長(zhǎng)期走透病人要由接診護(hù)士接診后（護(hù)士看病人體重并記錄，制定脫水量，測(cè)量血壓、脈博），方可進(jìn)入透析間進(jìn)行透析治療。 選擇可調(diào)鈉超濾曲線要遵醫(yī)囑，如所選擇的可調(diào)鈉超濾曲線造成 TMP增高至 300mmHg以上，要通知醫(yī)生重新選擇可調(diào)超率曲線。對(duì)嚴(yán)重高血壓或低血壓病人應(yīng)增加測(cè)血壓頻率；發(fā)生低血壓病人應(yīng)立即停止超濾，并通知醫(yī)生處理；高血壓病人通過(guò)服心痛定，卡托普利，提高透析液溫度等措施仍無(wú)效時(shí)通知醫(yī)生。 （ 3） 應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。 （ 7） HIV 陽(yáng)性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。 （ 3） 建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。 （ 3） 醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)： （ 1） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。 （ 5） 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手 : 脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。 （ 4） 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。消毒 方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒 b、透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。 （ 3） 乙肝病毒、丙肝患者、 HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。 （ 2） 透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè) a、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。 c、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBVDNA和 HCVRNA定量檢查。 1醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范 （ 1） 工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室 (中心）感染控制制度和規(guī)范。 b、填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。我科血液凈化室擁有專職醫(yī)務(wù)人員，其中專職護(hù)士均由工作三年以上的優(yōu)秀病房護(hù)士選入，均進(jìn)行過(guò)血液凈化相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等，并取得相應(yīng)的結(jié)業(yè)合格證書(shū)或考核過(guò)關(guān)；專職醫(yī)師由科內(nèi)工作經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)的主治醫(yī)師擔(dān)任，能勝任血液凈化室的各項(xiàng)工作。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。 A 石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗 1～ 2 次。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 29 D 再生裝置其再生周期為每 2 天再生 1 次。 （五）、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè) 1 次。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 32 設(shè)備維護(hù)制度 （一） 血液凈化設(shè)備 管理制度 1. 定期檢修 、有維修記錄 2. 血液透析室應(yīng)配備設(shè)備的電源，其電壓、相位應(yīng)符合設(shè)備的要求，供電線路必須能夠承受設(shè)備的用電負(fù)荷。 3. 保持科室設(shè)備工作環(huán)境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。 5. 操作人員應(yīng)嚴(yán)格按開(kāi)關(guān)機(jī)程序開(kāi)、關(guān)機(jī)器。待消毒清洗后備用。對(duì)電壓要求穩(wěn)定的精密儀器應(yīng)配備符合要求的穩(wěn)壓電源或UPS。保證機(jī)房環(huán)境符合設(shè)備使用要求。嚴(yán)禁違規(guī)、 野蠻、不按程序 操作機(jī)器設(shè)備 。 ，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營(yíng)企業(yè)一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標(biāo)識(shí)。 對(duì)透析用一次性物品，認(rèn)真執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的使用規(guī)定，哈密紅星醫(yī)院腎病科 35 使用前檢查物品的有效期及外包裝的完整性，使用后做到消毒，然后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理或焚燒銷毀。 ，用后按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。 （一）、發(fā)生原因 突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。如果沒(méi)有蓄電池，應(yīng)立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動(dòng)血泵維持血液循環(huán)。 （四）、預(yù)防措施 血透室應(yīng)雙 路供電。 （三）停水預(yù)案 立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 39 定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。 關(guān)閉電源，必要時(shí)對(duì)患者結(jié)束治療（回血或剪斷血管通路管），專業(yè)組長(zhǎng)將患者按照演習(xí)路線疏散到安全地帶；撤離時(shí)使用安全通道，切勿乘電梯。 分離透析機(jī)和患者。其處理程序如下。 （ 3） 補(bǔ)充生理鹽水 100ml，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。 min1）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 預(yù)防 （ 1）應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。 （ 4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。臨床分為兩類： A 型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和 B 型反應(yīng)。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、哈密紅星醫(yī)院腎病科 43 噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。 3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。 1） 透析前充分沖洗透析器和管路。 B 型反應(yīng)常 于透析開(kāi)始后 20～ 60min 出現(xiàn)，發(fā)病率為 3～ 5 次/100 透析例次。如排除后考慮 B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。 透析器反應(yīng) (表 1) A 型透析器反應(yīng) B 型透析器反應(yīng) 發(fā)生率 較低，＜ 5 次 /10000 透析例次 3～ 5 次 /100 透析例次 發(fā)生時(shí)間 多于透析開(kāi)始后 5min 內(nèi)，部分遲至 30min 透析開(kāi)始 30～ 60min 癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛 噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、 甚至死亡 原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析 原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān) 液受污染、肝素過(guò)敏、高敏人群及應(yīng)用 ACEI 等 處理 ? 立即終止透析 ? 排除其它引起胸痛原因 ? 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 ? 予對(duì)癥及支持治療 ? 嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 ? 吸氧