【正文】 務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制 2 分 查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 首診負(fù)責(zé)制等 實施情況 。 11 （三）門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （ 1） 門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 2 分 統(tǒng) 計 5 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。 4 分 檢查危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報報告制度和人員職責(zé)、醫(yī)院感染事件報告制度、有無漏報等 。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。 2 分 抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級醫(yī)師責(zé)任制是否落實。 5 分 抽查 10 份運(yùn)行病歷 ， 按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質(zhì)量，甲級病歷≥90％、無丙級病歷。 3 分 抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血 規(guī)范 ,意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。分級管理制度。 （ 7）開展 單 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 5 分 重點 檢查 6個 單病種質(zhì)量監(jiān)控：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死的質(zhì)量控制管理 無開展單 病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 5 分，質(zhì)量管理 不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項扣 1 分 。 （ 5）有危重病人搶救 制度 ，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。 2 分 抽查患者的診療方案是否落實三級醫(yī)師責(zé)任制。 5 分 抽查 10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點檢查醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實情況，甲級病歷≥ 90％、無丙級病歷。 3 分 抽查 10份運(yùn)行病歷， 檢查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評估、 危重病人評估 、出院前評估等）及適宜于患者的診療方案 （計劃） 提供依據(jù)和支持。診療計劃是否及時、具體、可行。 甲級病歷每低≤ 1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級病歷全扣分 。 無落實三級醫(yī)師責(zé)任制扣 1分。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。 5 分 查看 危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責(zé)及抽查 10份住院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報和漏報 無危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責(zé)缺一項扣 1 分 。 11 （二） 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 (1)實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根椐患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案 2 分 抽查 10份住院病歷，查 患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。 ②重大手術(shù)報告、審批制度 。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。術(shù)前診斷與病理診斷是否相符 。麻醉復(fù)蘇是否實施全程觀察。 核心制度 1 項不落實扣 1 分 。 發(fā)現(xiàn) 1 分 。有無開展用藥 不良反應(yīng)監(jiān)測 。 無危重病人搶救流程 ?三級醫(yī)師報告制度和人員職責(zé)缺一項扣 1 分 。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天 。 3 分 檢查 門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理 。 考核內(nèi)容 1 項不達(dá)到要求扣 分 。 特殊（專家）門診的管理：有專家門診的申請、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。 考核內(nèi)容 1 項不達(dá)到要求扣 分扣分至扣完為止 。有門診醫(yī)療文書的書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度。 考核內(nèi)容 1 項不達(dá)到要求 1 分至扣完為止 。 至扣完為止 。 考核內(nèi)容缺 1 項扣 分 。 11 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （ 1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定， 設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 1 項不符合扣 分 。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。通訊設(shè)施完好、暢通。 急診科必備的急救設(shè)備（如供氧設(shè)施、搶救車、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護(hù)或心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣 2 分。能否提供快捷、連貫服務(wù)。 ①建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便 捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。④提供 24 小時急診用血服務(wù)。急診留觀時間平均不超過 48 小時。 核心制度的不落實每例扣 1 分 ,處理不及時扣 分 /例 ,不及時檢查、用藥、治療等每項扣 分 （ 7）醫(yī)患溝通充分。 5 分 檢查重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，設(shè)置符合方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。 (固定編制醫(yī)師均是接受過 ICU 專業(yè)訓(xùn)練一年以上或進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。 5 分 查閱病房質(zhì)量管理制度、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等有關(guān)資料。 5 分 查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、工作制度及準(zhǔn)入管理、理論與技能培訓(xùn)考核制度等有關(guān)資料。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。無預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和措施 1項扣 1分至扣分扣完為止 。 核心制度的不落實每例扣 .1分 ,處理不及時扣 分 /例 ,不及理檢查、用藥、治療等每項扣 分。 1 項不符合要求扣 1 分 。 無建立健全規(guī)章制度 ,組織實施不落實， 1項扣 分 。 ②法定傳染病報告率 100%。 3 分 查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無將傳染病防治知識培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計劃?？己?1 人不及格扣 分 . 11 （七）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （ 1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。 3 分 檢查科室布局是否合理、分區(qū)明確，工作流程安全、合理。 （ 3）開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘 汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。 1 項不符合要求扣 1 分 。 （ 5）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗收的規(guī)定。 1 項不符合要求扣 1 分 。 11 （ 7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。有無及時淘汰經(jīng)檢定不及格的設(shè)備和試劑 ,查閱記錄。 患者對檢驗部門服務(wù)的滿意度 ≥ 90% 醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)的滿意度≥ 90% 1 項不達(dá)到要求扣 1 分 。 （ 查記錄 ） 1 項不達(dá)到要求扣 1 分 。 3 分 抽查 10 份病理報告和詢問手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤30 分鐘 1 項不達(dá)到要求每例扣 分 。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定：冰凍切片與石蠟切片保存（ 30 年）蠟塊保存時間不少于 10 年 。 1 項不達(dá)到要求扣 1 分 。 1 項不達(dá)到要求扣 1 分 （ 2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需 要，能提供 24 小時急診檢查服務(wù)。抽查近 6 個月來放射、 CT、超聲等專業(yè) 24 小時急診醫(yī)、技人員值班表， 缺崗位職責(zé)和執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證扣 分 /人。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評價缺 1 項扣 分。）檢查審核制度。 發(fā)現(xiàn) 1 臺設(shè)備無專人保養(yǎng)扣 分，有專人負(fù)責(zé)，但無保養(yǎng)和檢修記錄扣 分。按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求，檢查 5 份介入病歷，重點查病程記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性 1 項要求不達(dá)標(biāo)扣 2 分 ,甲級病案 90％每低 1%扣 1 分、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣 2分 （ 7）患 者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意 2 分 發(fā)問卷調(diào)查 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥ 90％ 不達(dá)到要求扣 2 分 11 （十）手術(shù)室與供應(yīng)室質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn) （ 20 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （一）手術(shù)室管理 （ 1）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 5 分 查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實施情況 。工作流程合理 路線 及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行 。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運(yùn)行記錄等。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要： 下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時滿足臨床需要。 11 （十 一 ）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （ 1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事 管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 無落實法規(guī)的具體 措施扣 1 分 。 3 分 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考查藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況 ①、醫(yī)院各藥房、藥庫、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。 （ 3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 2 分 檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會議記錄 。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng) 與藥害事件的 監(jiān)測和報告。 ④為患者提供合理用藥的咨 詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案 至少配備臨床藥師 1 名，參加臨床日常查房、會診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報告；檢查開展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責(zé)。醫(yī)師 開具電子處方，有無同時打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。無培訓(xùn)記錄，扣 2分。 ①有無藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度 ②檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。④抽查特殊藥品處方（麻醉、 精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣 分 /張 。 （ 9）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意 。 2 分 醫(yī)院落實和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。 ②為臨床提供 24 小時用血的服務(wù)。 醫(yī)院有非法擅自采血扣 3 分 3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血 。 考核 1 人不合格扣 分；、 無開展成分輸血、或輸血前檢查項目不齊全、審批、核對流程不規(guī)范等 1 項扣 分 無簽輸血知情同意書扣 1 分 （ 4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （ 5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。 3．未執(zhí)行 輸血前檢驗和核對制度扣 分； 4．無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度扣 分。有無全院控制感 染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議。查會議記錄和有關(guān)資料： ①醫(yī)院感染管理委員會：每年至少兩次會議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科室監(jiān)控小組職責(zé)制度等資料。 無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)扣 2 分，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣 1 分，專職人員配備不合適扣 分，無開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)考核內(nèi)容中 1項扣 分 。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度及處理的應(yīng)急預(yù)案 按職能履行職責(zé)，一處不落實扣 分。 （ 5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料記錄不全，抽檢的使用中的消毒劑濃度不達(dá)到要求 1 項扣 分，發(fā)現(xiàn) 1 例漏報醫(yī)院感染病例扣 1 分 。查 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。 考核醫(yī)院感染控制重點項目管查內(nèi)容缺 1 項扣 分， 1 人不能 正確回答醫(yī)院感染及常見類型的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)扣 分 。 （ 9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監(jiān)測。 5分。 3 分 檢查醫(yī)院有無 開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測。 無 開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測扣 2 分，送檢率少于50%扣 1 分。 無制度扣 2 分，考