【正文】 結(jié)。 6. 議事前對(duì)需要討論的問(wèn)題，必須做好充分準(zhǔn)備，擬訂解決措施和方法，未列入議題的事會(huì)上不做談?wù)摗? 二、 委員會(huì)議事規(guī)則 1. 醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織的主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院的質(zhì) 量與安全管理，制定和貫徹落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理制度，并不斷進(jìn)步與完善。 5. 會(huì)議討論內(nèi)容由辦公室人員或副主任負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄，會(huì)后分條款整理后相應(yīng)事宜報(bào)副主任或主任審查后組織執(zhí)行。 2 第二篇 管理委員會(huì)例會(huì)制度 一、 委員會(huì) 例會(huì)制度 1. 各管理委員會(huì)會(huì)議是商討科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，質(zhì)量控制及考評(píng)的管理例會(huì)。 9. 委員會(huì)質(zhì)量管理方案、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 5. 委員會(huì)工作規(guī)劃及實(shí)施方案。 每年度的管理工作運(yùn)行情況必須建立一套完整的工作資料，資料卷宗目錄要求規(guī)范如下： 1. 委員會(huì)成員花名冊(cè)。 2. 委員會(huì)各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)。 6. 委員會(huì)年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案、專(zhuān)項(xiàng)工作方案或計(jì)劃。 10. 委員會(huì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理資料。 2. 例會(huì)成員由各管理委員會(huì)成員組成，會(huì)議日期由該委員會(huì)辦公室人員擬定，交副主任審核后報(bào)主任批準(zhǔn)。 6. 會(huì)后所安排相關(guān)工作落實(shí)情況，辦公室應(yīng)分項(xiàng)目實(shí)施督導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)形成決議后應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。 2. 討論切實(shí)可行的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，工作流程及具體實(shí)施方案。 7. 對(duì)質(zhì)量與安全管理需完善的制度及各 種規(guī)范，要經(jīng)過(guò)調(diào)查研究、科學(xué)論證、書(shū)面匯總、提出方案等程序，以增強(qiáng)決策的科學(xué)性。 4 第三篇 管理委員會(huì) 名錄 一 、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 委 員： XXX（ 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長(zhǎng) 主 治醫(yī)師） XXX（辦公室主任 護(hù)師） XXX（ 財(cái)務(wù)科科長(zhǎng) 會(huì)計(jì)師） XXX（采供科科長(zhǎng)） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（外科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)師） XXX（內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)師） XXX（ ICU 護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（急診科護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） 5 XXX（藥劑科主任 主管藥師） XXX（信息科長(zhǎng) 主管護(hù)師） 秘 書(shū)： XXX（兼） （二） 醫(yī)院 質(zhì)量與安全 管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 3. 廣泛開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。 7. 組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 11. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。 4. 定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。 7. 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行工作匯報(bào)。 2. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí) 8 際，修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 6. 定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議。 3. 負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各種診療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。 7. 各委員要認(rèn)真聽(tīng)取科室意見(jiàn)并及時(shí)反饋。 2. 確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 6. 負(fù)責(zé)調(diào)查、討論分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因并判定其 性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。 3. 根據(jù)各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。 7. 學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，組織好護(hù)理科研工作。 2. 醫(yī)務(wù)科是病案管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，“病歷質(zhì)量考核組”、“護(hù)理質(zhì)量考核組”的考核工作。 6. 負(fù)責(zé)工作規(guī)劃、年度工作計(jì)劃的制定，做好年終工作總結(jié)。 3. 組織人員病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書(shū)寫(xiě)和管理經(jīng)驗(yàn)。 （五）各 科室（部門(mén)）病案管理相關(guān)責(zé)任 病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門(mén)的工作，必須全院各部門(mén)各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。 (3) 嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。 (7) 開(kāi)展隨訪工作。 (2) 護(hù)士的責(zé)任 ①按操作常規(guī)填寫(xiě)護(hù)理記錄。 ②督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫(xiě)好病案。 3. 醫(yī)技科室責(zé)任 認(rèn)真填寫(xiě)檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。 5. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 (1) 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。辦公室設(shè)在 醫(yī)院感染管理科 。 14 4. 對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審核，對(duì)其工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 8. 研究制定或修改本院醫(yī)院感染爆發(fā)、特殊傳染性疾病流行應(yīng)急預(yù)案。辦公室設(shè)在 藥劑科 。 4. 藥事管理委員會(huì)定期審議和監(jiān)督檢查本院藥品的購(gòu)進(jìn)和使用，藥品年度預(yù)算及其執(zhí)行情況。 7. 藥事管理委員會(huì)應(yīng)注意收集臨床用藥中的反饋信息，及時(shí)研究處理藥療事故、藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重用藥差錯(cuò)及其他醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題。 4. 根據(jù)國(guó)家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計(jì)劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊(cè)，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種 。 8. 指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥 。 七、 輸血管理委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） 委 員 ： XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科副主任 主治醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） 17 XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） 秘 書(shū)： XXX（兼） （二） 輸血管理 委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 3. 每年至少組織 1 次輸血知識(shí)講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班 。 7. 指導(dǎo)和督促輸血科開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。 7. 監(jiān)督和檢 查輸血科的日常業(yè)務(wù)工作。 八、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（辦公室主任 護(hù)師） XXX（工會(huì)主席） 委 員： XXX（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長(zhǎng) 主治醫(yī) 師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） XXX（藥劑科主任 主管藥師） （社區(qū)主任） （律師） 秘 書(shū)： XXX（兼） （二） 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)下設(shè)辦公室 ， 作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)倫理審核的日常管理工作。 以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫(yī)學(xué)國(guó)際組織理事會(huì)及世界衛(wèi)生組織的有關(guān)文獻(xiàn)為指導(dǎo)原則，并受中國(guó)有關(guān)法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束。 。 ，審查項(xiàng)目實(shí)施期間所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。 、心理學(xué)、論理學(xué)方面專(zhuān)家參加，以提高其結(jié)構(gòu)的科學(xué)性，合理性和工作的公正性。是院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院管理建設(shè)規(guī)劃等方面協(xié)助院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院實(shí)施學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。 4. 學(xué)術(shù)管理委員會(huì)對(duì)審議的事宜，一經(jīng)形成決議應(yīng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，如遇重大變更或較特殊情況，院長(zhǎng)有否決權(quán)。 2. 審議醫(yī)院中長(zhǎng)期科技發(fā)展規(guī)劃 。 6. 審議有關(guān)重大獎(jiǎng)勵(lì)的評(píng)審辦法 。辦公室設(shè)在 醫(yī)院辦公室 。 4. 做好各種數(shù)據(jù)、信息的收集和反饋工作，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。 8. 完成黨政領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)機(jī)關(guān)交辦的其它工作事宜。 23 3. 組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施，確保各類(lèi)安全設(shè)施完好。 十一、 醫(yī)院授權(quán)委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副 主任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 委 員 ： XXX（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（辦公室主 任 護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） XXX（藥劑科主任 主管藥師） 秘 書(shū)： XXX（兼） （二） 委員會(huì)下設(shè)辦公室及各科室評(píng)審小組，組成人員如下： （設(shè)在 醫(yī)務(wù)科 ），作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 衛(wèi)計(jì)委有關(guān)要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。 。 、法規(guī)及規(guī)章制度要求，負(fù)責(zé)制定和定期更新授權(quán)項(xiàng)目及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)權(quán)限目錄 ，定期對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行能力評(píng)價(jià)及再授權(quán) 。 十二、臨床路徑管理委員會(huì) （一）組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 委 員： XXX（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） XXX（藥劑科主任 主管藥師） 秘 書(shū)： XXX（兼） （二）臨床路徑 理委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 3. 科室實(shí)施小組應(yīng)定期（每月）召開(kāi)臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，并上報(bào)醫(yī)教科。 6. 積極參加國(guó)內(nèi)外關(guān)于精神科臨床路徑方面的會(huì)議，不斷更新知識(shí)。 4. 審核通過(guò)各科的路徑表單、護(hù)理表單、告知表單及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑 套餐、變異分析表單。 ②臨床路徑變異原因及分析、提 出改進(jìn)意見(jiàn)：包括醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)、與病人相關(guān)變異的原因，并統(tǒng)計(jì)上述三種原因的比例。 27 （五）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 1. 工作職責(zé) （ 1）具體對(duì)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)病種臨床路徑進(jìn)行實(shí)施。 2. 各臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 (1) 內(nèi)科小組 組 長(zhǎng)： XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） 成 員： XXX（內(nèi)科副主任 主治醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主治醫(yī)師） XXX（內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） (2) 外科小組 組 長(zhǎng)： XXX（ 外 科主任 主任醫(yī)師 ） 成 員： XXX（ 外科主治醫(yī)師 ） XXX（外科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)師） (3) 婦產(chǎn)科小組 組 長(zhǎng)： XXX（ 婦產(chǎn)科 主任 副主任 醫(yī)師） 成 員： XXX（婦產(chǎn)科 主治 醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主治醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)師） 十三、 醫(yī)學(xué)裝備 管理委員會(huì) （ 一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） XXX（ 財(cái)務(wù)科科長(zhǎng) 會(huì)計(jì)師） XXX（采供科科長(zhǎng)） 28 委 員： XXX（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（辦公室主任 護(hù)師） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師）