pci圍手術(shù)期并發(fā)腦卒中抗栓策略-wenkub
2022-09-12 14:35:45 本頁面
【正文】 較好效果，但出血的發(fā)生率有所增加 ? PCI術(shù)后抗栓治療策略是復(fù)雜的，需要綜合每位患者血栓栓塞和出血性事件發(fā)生危險綜合判斷 房顫患者 HASBLED出血風(fēng)險評分 ? 高血壓 :指收縮壓 160mmHg的高血壓 ? 肝腎功能異常 ? 腦卒中 ? 出血 ? INR數(shù)值波動 ? 年齡大于 65歲 ? 應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體抗炎藥或酗酒等 HASBLED出血風(fēng)險評分 ≥ 3分的房顫患者屬于高危群體 2020年 ESC房顫指南推薦應(yīng)用 低血栓栓塞風(fēng)險治療策略 ? PCI術(shù)后發(fā)生房顫患者，無血栓栓塞史，無中危因素或僅有一項(xiàng)中危因素及低血栓栓塞風(fēng)險者，僅需雙重抗血小板治療，不需要加用抗凝藥物 高血栓栓塞風(fēng)險治療策略 ? 有高危因素或 2個以上中危因素，即高血栓栓塞風(fēng)險者，尤其是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或近期靜脈血栓栓塞者，華法林不能停用，因?yàn)橄嚓P(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險一個月可達(dá) 23%，一年可達(dá) 1227% ? 必須應(yīng)用抗血小板藥物以防止支架內(nèi)血栓，需華法林加雙重抗血小板治療 ? 阿司匹林劑量 75100mg為宜， INR控制在 ? 裸支架 13個月后停用氯吡咯雷，藥物洗脫支架氯吡咯雷使用時間延長至 6個月 高血栓栓塞風(fēng)險治療策略 ? 三重抗栓治療期間，必須密切、仔細(xì)的監(jiān)測 INR，預(yù)先排除出血情況 ? 華法林建議采用中等強(qiáng)度，高強(qiáng)度具有更大的出血風(fēng)險， 但 INR在接近正常的較低值時，對卒中發(fā)生的降低十分有限 ACS合并房顫患者治療存在的問題與對策 ? 出于三重抗栓出血風(fēng)險的考慮， PCI時可選擇置入金屬裸支架以減少雙重抗血小板治療的療程，從而減少出血事件 ? 采用這種方案需要充分考慮出血、卒中與支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險 新型抗血小板藥物對腦卒中的影響 普拉格雷 ? 化合物結(jié)構(gòu)無優(yōu)勢，屬第三代噻吩吡啶類抗血小板藥 ? 需要在肝臟 CYP輔助代謝下，轉(zhuǎn)變生成活性藥；與血小板ADP受體結(jié)合不可逆 ? 普拉格雷雖然抗栓療效較好，顯著降低主要終點(diǎn)事件率，但出血風(fēng)險相對較高 ? 未給年齡 75歲，體重 60kg的患者帶來顯著凈獲益 ? 對于有腦血管疾病的患者，反而顯著有害（ HR=， p） TRITON TIMI38研究結(jié)果表明 替格瑞洛 ? 非噻吩吡啶類新一代抗血小板藥物，本身即活性化合物 ? 無需 CYP代謝，直接抑制 P2Y12受體，快速起效，與 P2Y12受體結(jié)合為可逆性 ? 替格瑞洛與氯吡咯雷相比使心血管死亡、心肌梗死和卒中組成的主要復(fù)合終點(diǎn)相對危險度顯著降低 16%，同時未增加主要安全性終點(diǎn) 大出血的發(fā)生率 ? 但呼吸困難、心動過緩、高尿酸血癥和非 CABG相關(guān)的大出血等副作用明顯高于氯吡咯雷 PLATO研究顯示 坎格雷拉 ? 非噻吩吡啶類抗血小板藥物，本身即活性化合物，無需CYP代謝，直接抑制 P2Y12受體，需靜脈給藥、給藥后幾分鐘迅速起效，與 P2Y12受體結(jié)合為可逆性，血漿半衰期 35min，停藥后 60min之內(nèi)血小板聚集功能受抑可恢復(fù) CHAMPIONPCI和 CHAMPIONPLATFORM研究 ? 坎格雷拉的抗血小板效果并不優(yōu)于氯吡咯雷 600mg，在擬行 PCI治療的 ACS患者，兩項(xiàng)研究均未達(dá)到一級終點(diǎn)（ 48h內(nèi)死亡 /MI/缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建）獲益的結(jié)果，提前結(jié)束試驗(yàn) ? 雖然輸血的發(fā)生率與氯吡咯雷相當(dāng)，但大出血發(fā)生率顯著升高（腹股溝血腫數(shù)升高） 口服抗凝藥物對腦卒中的影響 抗凝藥和抗血小板藥作用機(jī)制不同，但是機(jī)制互補(bǔ) 利伐沙班 阿哌沙班 依杜沙班 抗凝藥 抗血小板藥 ASA 氯吡格雷 普拉格雷 替卡格雷 GPIIb/IIIa 抑制劑 纖維蛋白原 纖維蛋白 血凝塊 血小板 Xa因子 GPIIb/IIIa 血栓烷 ADP 炎癥細(xì)胞增殖
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