【正文】 級主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、 規(guī)章 、 衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識 的掌握情況 。 醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計劃 ，并組織 實施。 各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄 ； 檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （三）人力資源管理 ３ 、 院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政 策。 應(yīng)健全 醫(yī)院 管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門間 工作 銜接 ； 各管理部門工作計劃和 管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范 ； 醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等 醫(yī)療 質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。 １ 、 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。查計劃及 實施記錄； 抽查一般科室 和 重點科室提供服務(wù)能力與首次評審時的變化。 醫(yī)院應(yīng) 制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計劃及措施 方案；科室服務(wù)能力比首次評審有提高。 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè) ,提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 遼寧省醫(yī)院管理評價指南 （三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案） （試行） 遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 二○○五年七月 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè) , 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 醫(yī)院 診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 查執(zhí)法記錄 及 現(xiàn)場查診療科目 ； 查是否存在出租、承包科 室； 隨機(jī)抽查 病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。 ２ 、 醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制 , 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為 4 4 4 案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。 ４ 、 建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。 主。 院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù) ， 保證醫(yī)療質(zhì)量；財務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù) ；滿意率＞ 90%。 檢查相關(guān)制度、 實施方案、評價指標(biāo)及獎懲措施和相關(guān)工作 記錄。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 40） 各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 人員之比為 1:2，病房護(hù)士與床位比 ≥ : 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科 （含投訴辦）按不低于核定床位 人 /百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長要求臨床副高以上職稱。 護(hù)理梯隊結(jié)構(gòu)合理 ； 根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位 ；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求 ，建議探討實行彈性工作制。 查護(hù)理編制及檔案，實地考察。 實行崗位職務(wù)聘任制。 有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實行，有完善的考核機(jī)制和考評方法。 查 制度及考評方法 ，抽 查人事檔案。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計劃和實施記錄。 查預(yù)警機(jī)制 ； 查閱 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等； 各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。 能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。 醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 檢查制度、方案、措施及 工作 記錄。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合 國家要求，并能 與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。 實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號 等部門。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運行 成本。 醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。 查閱相關(guān)資料；了解職工評價。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 理 （ 20） 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可 證和使用許可證 。 醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時、有效2 2 3 3 3 2 查閱資料，實地考察。 查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分） 項目 內(nèi)容要求 考核要點 分 檢 查方法 （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人 員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 。 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 科主任 能履行 二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人 的職責(zé) 。 查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病 歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。首診負(fù)責(zé)制度 ： 不 得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后 、 科主任查房等 ；病例討論制度 ： 包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大 手術(shù) 須申報主管院長批準(zhǔn) ， 同時有明確的可實施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度 ：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤ 10分鐘 ；知情同意制度 ： 包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查 和 處置 和 輸血等。 抽查重點部門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院 相關(guān)部門 對其監(jiān)督檢查的 記錄 。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 ５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實履行職責(zé) 。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 按照相應(yīng)疾病診 斷標(biāo)準(zhǔn)， 出入院 診斷符合率 ≥ 95%；輔助 檢查依據(jù) 準(zhǔn)確 ，特殊檢查 、特殊治療應(yīng)告知；及時分析 檢查結(jié)果 并有記錄 ；臨床用藥有病情及 輔助 檢查依據(jù) ；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門 。 現(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 （４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前 討論制度。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度 ，記錄及時準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的 術(shù)前討論 。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門 管理或?qū)徟涗洝? （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 5 5 2 查閱病歷，查 《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托 授 權(quán)書》、《輸血同意書》 等 內(nèi)容 ； 術(shù)中更改手術(shù)方案時 告知情況； 病理回報 后病情分析 記錄 情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專業(yè)技 術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上 ≥ 70%； 門診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人 3 次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會診討論制度。 查閱隨機(jī)抽取的門診病歷、處方及 各種檢查申請單 。 （３）急診搶救工作及時，由上 級醫(yī) 師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 急診科 獨立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清楚；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤ 10 分鐘，急診留觀時間≤ 48 小時。 現(xiàn) 場考察急診科布局；考核急診分診護(hù)士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。 現(xiàn)場檢查各項內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救 。 傳染病管理（ 20） （１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。 建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全 。 各臨床科室及重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行情況 。 （ ４） 定期對工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。