【正文】 第一篇：分級(jí)診療分級(jí)診療：重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)20150109今天，全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議如期召開，各地衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)人齊聚一堂，總結(jié)201展望2015。此次會(huì)議召開前，本報(bào)記者兵分多路，采訪撰寫了本組專稿，為衛(wèi)生事業(yè)一年來(lái)的發(fā)展留下墨跡。2014年，分級(jí)診療是最受關(guān)注的醫(yī)改熱詞。勇于先行先試的?。▍^(qū)、市）實(shí)施方案雖各有側(cè)重，但目標(biāo)都是指向構(gòu)建起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系，讓城市大醫(yī)院盡快擺脫“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，以期有效解決老百姓的看病難、看病貴問(wèn)題。發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念擁有70萬(wàn)平方公里土地、僅有500多萬(wàn)人口的青海省，憑借“船小好調(diào)頭”的優(yōu)勢(shì)，成為第一個(gè)全面推行分級(jí)診療的省份。該省在制定相關(guān)制度時(shí)最核心的就是發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用：城鄉(xiāng)居民參?；颊咝枳≡?，首診應(yīng)選擇在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如病情需要轉(zhuǎn)院，先轉(zhuǎn)到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；若病情需要繼續(xù)上轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。不經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。青海省衛(wèi)生計(jì)生委主任張進(jìn)京介紹，在分級(jí)診療制度實(shí)施的同時(shí)，青海省還制定了二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院診斷符合率不低于95%，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于90%等9項(xiàng)控費(fèi)措施。與制度實(shí)施前相比，該省三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次、醫(yī)?；鹬С鰧?shí)現(xiàn)了“兩升兩降”，%%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別上升了10%%。群眾就醫(yī)習(xí)慣逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，基層服務(wù)能力逐步得到提升，分級(jí)診療的就醫(yī)新秩序正在形成。2014年10月，四川省開始推行重在強(qiáng)化醫(yī)保報(bào)銷政策杠桿作用的分級(jí)診療制度。該省衛(wèi)生計(jì)生委主任沈驥說(shuō)，四川省分級(jí)診療制度的一大特色在于發(fā)揮大型公立醫(yī)院在分級(jí)診療制度建立中的關(guān)鍵作用，加強(qiáng)與基層聯(lián)動(dòng)的預(yù)約診療。三級(jí)醫(yī)院要逐步減少普通門診掛號(hào)，將更多的號(hào)源預(yù)留給轉(zhuǎn)診病人，到2015年年底，門診轉(zhuǎn)診量力爭(zhēng)達(dá)到50%左右，逐步實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院門診只接診基層轉(zhuǎn)診病人和急危重病人的目標(biāo)。甘肅省的分級(jí)診療實(shí)施方案首先明確了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工和門診、住院病人合理分布目標(biāo)：村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站做好小傷小病的門診治療和應(yīng)急處臵等，承擔(dān)50%左右的門診就診量；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要開展50種常見病、多發(fā)病的診治，開展一級(jí)、二級(jí)手術(shù)，承擔(dān)40%左右的門診和住院就診量；縣級(jí)醫(yī)院要開展100種常見病、多發(fā)病的診治，開展三級(jí)及以下手術(shù)，承擔(dān)10%左右的門診和50%左右的住院就診量。甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委主任劉維忠介紹，凡符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患者，原則上只能在參合地相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合資金只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，并逐年降低比例。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉提升基層服務(wù)能力構(gòu)建分級(jí)診療體系的關(guān)鍵在于盡快提升基層服務(wù)能力，提高老百姓對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度。為此，山西省大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，把超過(guò)九成的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投向基層。山西省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春介紹，2014年，較上年度增長(zhǎng)11%，%的增長(zhǎng)幅度，%。該省還通過(guò)出臺(tái)30條具體舉措，以經(jīng)費(fèi)投入為導(dǎo)向，統(tǒng)籌推進(jìn)服務(wù)、人才、培訓(xùn)、設(shè)備、信息等各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉。本著集中力量辦大事的思路，山西省安排專項(xiàng)資金用于基層人才培養(yǎng)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升，以及集中連片貧困地區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣。在全省組建了20個(gè)醫(yī)聯(lián)體，覆蓋二級(jí)醫(yī)院96家，建設(shè)了7個(gè)省級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，啟動(dòng)了首批30個(gè)縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？疲?0%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掌握了6項(xiàng)以上中醫(yī)適宜技術(shù)，60%以上的村衛(wèi)生室能提供中醫(yī)藥服務(wù)，為3190個(gè)村衛(wèi)生室購(gòu)臵了簡(jiǎn)易中醫(yī)設(shè)備，并在18個(gè)縣開展了新農(nóng)合按病種分級(jí)診療試點(diǎn)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的浙江省，2014年致力于繼續(xù)把“雙下沉、兩提升”工程推向深化。該省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬介紹，為推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)資源下沉，全省共計(jì)47家縣級(jí)醫(yī)院與城市醫(yī)院形成緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系，建立了以理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、醫(yī)院管理層為主要管理組織的法人治理結(jié)構(gòu)，積極探索雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，出臺(tái)專門考核辦法規(guī)范下沉工作。為積極引導(dǎo)衛(wèi)生人才下沉，嚴(yán)格落實(shí)城市醫(yī)生到基層服務(wù)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格人員到基層實(shí)踐服務(wù)等制度。浙江省還在24個(gè)合作辦醫(yī)的縣（市、區(qū)）和溫州市、紹興市、義烏市開展了分級(jí)診療試點(diǎn)。楊敬說(shuō)，為促進(jìn)縣域內(nèi)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，浙江省在縣域范圍內(nèi)建立起了技術(shù)設(shè)備共建共享、人員流動(dòng)靈活順暢、區(qū)域發(fā)展聯(lián)動(dòng)均衡的新機(jī)制，指導(dǎo)和督促17個(gè)縣（市、區(qū)）深化縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源統(tǒng)籌配臵改革試點(diǎn)，累計(jì)建立縣域內(nèi)臨床檢驗(yàn)、影像會(huì)診、消毒供應(yīng)、會(huì)計(jì)核算等資源共享中心69個(gè)，并完善了縣域衛(wèi)生人才招聘、編制管理、人員流動(dòng)等政策。劉維忠表示，為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，甘肅省在發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用的同時(shí)，還配套推出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行規(guī)定等舉措：實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程醫(yī)師、省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高級(jí)以上職稱醫(yī)師、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級(jí)以上職稱和5年以上住院醫(yī)師等三類醫(yī)師必須進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其中省市級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在縣級(jí)醫(yī)院注冊(cè)執(zhí)業(yè)，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）注冊(cè)執(zhí)業(yè)，并將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受援執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開展診療活動(dòng)、技術(shù)推廣等考核結(jié)果，與職稱評(píng)審、崗位等級(jí)認(rèn)定等工作掛鉤，確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度真正落到實(shí)處。組建醫(yī)聯(lián)體落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源富集、外地患者集中的北京來(lái)說(shuō)，構(gòu)建分級(jí)診療體系的主要渠道是組建醫(yī)聯(lián)體。該市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英介紹，截至2014年年底，北京組建了29個(gè)醫(yī)聯(lián)體，包括12家三級(jí)醫(yī)院、49家二級(jí)醫(yī)院和224家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。方來(lái)英說(shuō)，考慮到三級(jí)醫(yī)院整體搬遷成本高、配套設(shè)施需求大等因素，北京僅對(duì)極少數(shù)醫(yī)院實(shí)施整體搬遷，主要采用三級(jí)醫(yī)院舉辦分院，提升擴(kuò)大分院服務(wù)能力和規(guī)模，壓縮中心城區(qū)院區(qū)規(guī)模等步驟，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源既能獲得發(fā)展空間，又能滿足區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)一步優(yōu)化北京市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施布局。目前，北京已在五環(huán)路周邊地區(qū)初步規(guī)劃了33家醫(yī)院或院區(qū)構(gòu)成的環(huán)五環(huán)醫(yī)療服務(wù)帶。為了推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，方來(lái)英說(shuō)，北京將嚴(yán)格控制政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，調(diào)整政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，明確不同級(jí)別、層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、數(shù)量和功能定位；建立區(qū)域醫(yī)療中心、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。統(tǒng)一規(guī)劃各區(qū)（縣）范圍內(nèi)由三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療聯(lián)合體的輻射范圍以附近居民為主，同時(shí)通過(guò)電子信息和遠(yuǎn)程會(huì)診等手段實(shí)現(xiàn)跨區(qū)支援。在遼寧省打出的構(gòu)建分級(jí)診療組合拳中，落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃起到了引領(lǐng)作用。該省衛(wèi)生計(jì)生委主任王大南介紹，2014年出臺(tái)的《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（20152