【正文】 第一篇：家庭醫(yī)生簽約工作實(shí)施方案竹板衛(wèi)（2018）32號(hào)簽發(fā)人：曾維興板橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年“家庭式醫(yī)生”公衛(wèi)簽約服務(wù)工作實(shí)施方案院內(nèi)各科室、各村衛(wèi)生站：根據(jù)中央、省、市關(guān)于全面深化改革的工作部署和要求，為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革，進(jìn)一步推進(jìn)“黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)”深入開展，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、醫(yī)療服務(wù)的重心由注重疾病治療向注重健康管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向城鄉(xiāng)家庭下沉，切實(shí)緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，現(xiàn)根據(jù)《綿竹市“家庭式醫(yī)生”簽約工作實(shí)施方案的通知》精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。一、總體目標(biāo)以實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、人人樹立健康生活理念、人人擁有家庭醫(yī)生”為目標(biāo)，充分利用以鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為實(shí)施主體，村衛(wèi)生站為成員補(bǔ)充的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，廣泛深入開展“家庭式醫(yī)生簽約服務(wù)”活動(dòng)，真正形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)到基層、健康回家庭”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。二、工作原則（一）堅(jiān)持“自愿平等、規(guī)范服務(wù)”的原則；（二）堅(jiān)持“以城鄉(xiāng)居民健康為目的”的原則，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康管理，簽約服務(wù)協(xié)議，建立城鄉(xiāng)居民與家庭醫(yī)生的契約服務(wù)關(guān)系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。（三）堅(jiān)持“以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心”的原則，認(rèn)真履行協(xié)議，不斷提高服務(wù)水平，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化和個(gè)性化的需求，逐步樹立家庭醫(yī)生的責(zé)任感和城鄉(xiāng)居民的信任感。（四）堅(jiān)持“團(tuán)隊(duì)協(xié)作、社會(huì)參與”的原則，簽約醫(yī)生要具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和較強(qiáng)的溝通能力，通過多種形式宣傳，動(dòng)員社會(huì)多方參與，形成家庭醫(yī)生契約服務(wù)的良好社會(huì)氛圍。三、簽約模式（一）簽約主體：簽約服務(wù)主體由衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)科成員、護(hù)士等組成，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的補(bǔ)充力量，每個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由35名醫(yī)務(wù)人員組成。（二）簽約對(duì)象：簽約服務(wù)面向轄區(qū)內(nèi)所有居民家庭，以65歲以上老年人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、精神疾病患者、貧困人口、孤寡老人、特服人員、殘疾人、低保人員等特需人群為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以村為單位，劃片區(qū)包干簽約服務(wù)。（三）簽約形式：團(tuán)隊(duì)以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以一位家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。簽約醫(yī)生與簽約對(duì)象雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)力義務(wù)等款項(xiàng)。協(xié)議原則上一年一簽，期滿后如需續(xù)約，應(yīng)告知簽約醫(yī)生簽約并簽字確認(rèn)。（四）簽約服務(wù)內(nèi)容：健康管理服務(wù)：（1）開展對(duì)簽約家庭健康評(píng)估及指導(dǎo)。免費(fèi)為簽約家庭成員建立健康檔案，每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行一次家庭進(jìn)行一次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化健康指導(dǎo)計(jì)劃，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（2）開展對(duì)簽約家庭中中老年人健康管理。每年免費(fèi)為簽約家庭中65歲以上老年人開展一次健康體檢，體檢項(xiàng)目包括基礎(chǔ)項(xiàng)目、測(cè)量身高、體重、血壓、血糖等。（3）開展對(duì)簽約家庭中糖尿病、高血壓病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回訪1次，提供用藥咨詢，提出診療建議，完善診療方案。（4）開展對(duì)簽約家庭中孕產(chǎn)婦管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目孕產(chǎn)婦管理規(guī)范，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)施動(dòng)態(tài)化全程管理。（5）開展對(duì)簽約家庭中06歲周歲兒童健康管理。根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求，對(duì)不同年齡階段的嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，給予健康指導(dǎo)，預(yù)防兒童疾病的發(fā)生。（6）開展對(duì)簽約家庭健康教育，發(fā)放健康教育宣傳資料，普及醫(yī)療及保健常識(shí)；同時(shí)提供咨詢電話，給予醫(yī)療、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)?；踞t(yī)療服務(wù)為契約家庭成員提供常見病、多發(fā)病的診療、防控知識(shí)介紹及用藥咨詢。便捷就診服務(wù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍、診療項(xiàng)目的宣傳，方便服務(wù)對(duì)象針對(duì)性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對(duì)契約家庭可以通過電話進(jìn)行門診、住院預(yù)約，并開通綠色就診通道。出院回訪服務(wù)及時(shí)對(duì)簽約家庭出院病人進(jìn)行隨訪，并提出健康管理建議。雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)簽約家庭成員提供分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，并開通綠色通道，讓契約家庭成員享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。便民惠民服務(wù)對(duì)契約家庭中行動(dòng)不便的老、弱、病、殘人員提供上門醫(yī)療、保健服務(wù)和確保生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下的免費(fèi)接送服務(wù)。（五）簽約要求強(qiáng)化能力。簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要掌握常見病、多發(fā)病及慢性病的診療技術(shù)，具備健康管理的基本知識(shí)，具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和溝通能力，充分獲得簽約對(duì)象的信任。規(guī)范行為。簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要做到“五主動(dòng)”（主動(dòng)介紹、主動(dòng)宣傳、主動(dòng)答疑、主動(dòng)健康教育、主動(dòng)征詢意見）、“五規(guī)范”（上門行為規(guī)范、稱呼稱謂規(guī)范、文明用語(yǔ)規(guī)范、著裝禮儀規(guī)范、簽約程序規(guī)范）。加強(qiáng)聯(lián)系。制作發(fā)放居民服務(wù)聯(lián)系卡，做到“五公開”，即在服務(wù)轄區(qū)公示醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員名單、工作職責(zé)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)熱線、服務(wù)時(shí)間等內(nèi)容，并根據(jù)簽約居民的意見，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及方式，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度。雙向互動(dòng)。簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約對(duì)象互動(dòng)的雙向性，簽約是甲乙雙方的自愿協(xié)議，應(yīng)體現(xiàn)雙方在維護(hù)健康、控制疾病方面的共識(shí)與合作。對(duì)尚未簽約的城鄉(xiāng)居民仍按規(guī)定開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。四、簽約流程（一）衛(wèi)生院成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組（詳附后），全面負(fù)責(zé)工作落實(shí)，成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開展簽約服務(wù)工作。（二）衛(wèi)生院制定具體的實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)，工作內(nèi)容和運(yùn)作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，家庭醫(yī)生應(yīng)明確各自的職責(zé)、分工和責(zé)任區(qū)域，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的簽約家庭實(shí)行分片管理，與簽約家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，充分掌握簽約家庭成員的健康情況和醫(yī)療保健需求，提供方便、快捷、有效、個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)和健康指導(dǎo)。（三）加強(qiáng)宣傳合作。在村委會(huì)公布家庭醫(yī)生相關(guān)信息，多種方式宣傳“家庭式醫(yī)生”簽約服務(wù)內(nèi)容，與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療服務(wù)綠色通道，確保為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。（四）統(tǒng)一印制方便簽約家庭聯(lián)系的“家庭醫(yī)生聯(lián)系卡”，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和聯(lián)系方式，方便簽約家庭宣傳服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。（五）衛(wèi)生院派出人員每天抽下班時(shí)間與分管轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)系，挨家入戶與被簽約人員進(jìn)行簽約服務(wù)。五、考核管理（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在開展簽約服務(wù)的工程中，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。到2017年底，轄區(qū)內(nèi)簽約家庭達(dá)到80%。（二）衛(wèi)生院根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考核實(shí)行崗位工資和績(jī)效工資相結(jié)合的分配制度，鼓勵(lì)多勞多得，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。（三）家庭醫(yī)生上崗前應(yīng)接受規(guī)范化工作技能培訓(xùn)，定期進(jìn)行工作考核，對(duì)考核不合格的家庭醫(yī)生，及時(shí)推出再培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量不滑坡。六、一、甲方職責(zé)義務(wù) 1．為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：（1）提供服務(wù)包。甲方為乙方提供所選擇服務(wù)包類型項(xiàng)目下的服務(wù)內(nèi)容（詳見附件1）（2）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排，通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。（3）發(fā)放健康教育材料。及時(shí)將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民。（4）開展健康管理服務(wù)。免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，06歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者、結(jié)核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求進(jìn)行。（5）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。（6）制定疾病預(yù)防方案。定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。（7）開放就診綠色通道。乙方在簽約醫(yī)院住院期間，乙方提供相應(yīng)憑證后，甲方需協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)，并對(duì)簽約人員開放綠色通道。2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。4．保障乙方及時(shí)得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)；在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時(shí)，要積極協(xié)調(diào)安排其他醫(yī)生為其服務(wù)。二、乙方職責(zé)義務(wù)乙方必須參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”或“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，并在一年有效期內(nèi)。2．提供健康