【正文】 第一篇：醫(yī)院自評(píng)報(bào)告醫(yī)院自評(píng)報(bào)告衛(wèi)生局醫(yī)政科：自收到市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)令骨科嚴(yán)格按照文件有關(guān)要求，認(rèn)真開(kāi)展自評(píng)工作，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：一、基本情況：骨科情況我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開(kāi)放床位40余張，醫(yī)生5名，護(hù)士10名，均經(jīng)過(guò)外出進(jìn)修培訓(xùn)，分別進(jìn)修于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍三○四醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來(lái)，我院獨(dú)立開(kāi)展了四肢復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術(shù)治療。脊柱外科，開(kāi)展了頸椎前路間盤(pán)摘除減壓植骨，后路單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)減壓等手術(shù)；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤(pán)突出癥開(kāi)窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復(fù)位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)治療。手外科能開(kāi)展血管、神經(jīng)吻合修復(fù)、手功能重建、大面積復(fù)雜皮膚缺損等多項(xiàng)手術(shù)治療。2005年即可獨(dú)立完成人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)，每年各類髖關(guān)節(jié)手術(shù)量達(dá)100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機(jī)以利髖關(guān)節(jié)術(shù)后病人早期活動(dòng), 擁有四肢氣壓治療機(jī)預(yù)防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺(tái)進(jìn)口心電監(jiān)測(cè)儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術(shù)后平穩(wěn)及及時(shí)搶救。手術(shù)室情況：我院手術(shù)室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護(hù)條件的C臂X線機(jī)、多功能麻醉機(jī)、進(jìn)口多功能呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、多功能手術(shù)床等設(shè)備。能夠滿足人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要。其他相關(guān)科室和設(shè)備：（1）我院設(shè)有麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復(fù)科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機(jī)、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1惠普1000型彩超；檢驗(yàn)科具備日本產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀、血細(xì)胞分析儀、血?dú)夥治鰞x、尿沉渣工作站、全自動(dòng)四通道血凝分析儀、全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)；康復(fù)科具備微波治療儀、下肢多功能康復(fù)治療儀等有利于術(shù)后功能康復(fù)設(shè)備。二、人員基本要求（一）開(kāi)展人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。（二）其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，我院制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、重大醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度等一系列制度，對(duì)我院首次實(shí)施的新技術(shù)、新項(xiàng)目，尤其是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)倫理道德產(chǎn)生重大影響的技術(shù)嚴(yán)格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保了 醫(yī)療安全。嚴(yán)格遵守骨科相關(guān)疾病的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由2名以上具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術(shù)者由具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任。制訂合理的治療方案和術(shù)前、術(shù)后管理方案。我院在實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，均能向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可替代治療方案、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)，隨病歷入檔。我院要求骨科對(duì)每一位術(shù)后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。建立人工髖關(guān)節(jié)器材登記制度，保證假體來(lái)源可追溯。在患者住院病歷的手術(shù)記錄背面留存人工髖關(guān)節(jié)假體條形碼。多年來(lái)沒(méi)有違規(guī)重復(fù)使用一次性人工髖關(guān)節(jié)植入材料現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開(kāi)展人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)直接相關(guān)的醫(yī)療事故。四、下一步計(jì)劃目前醫(yī)院正在改擴(kuò)建，計(jì)劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到省級(jí)以上三級(jí)甲等?？漆t(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，使骨科技術(shù)力量保持穩(wěn)步提升。綜上所述，我院無(wú)論從科室、人員、設(shè)備、設(shè)施還是技術(shù)管理等條件均符合《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。二〇一二年八月一日第二篇：醫(yī)院愛(ài)嬰醫(yī)院自評(píng)報(bào)告醫(yī)院愛(ài)嬰醫(yī)院自評(píng)報(bào)告：根據(jù)省市衛(wèi)生行政部門(mén)要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署愛(ài)嬰醫(yī)院自評(píng)工作，召開(kāi)“愛(ài)嬰醫(yī)院自評(píng)工作動(dòng)員會(huì)”提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，針對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)，使愛(ài)嬰醫(yī)院的管理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階，達(dá)到國(guó)家衛(wèi)計(jì)委愛(ài)嬰醫(yī)院自評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求，下面就我院開(kāi)展的各項(xiàng)工作情況報(bào)告如下。一、貫徹執(zhí)行本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定和 “國(guó)際雙十條。為了保證促進(jìn)母乳喂養(yǎng)政策的實(shí)施，制定了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了書(shū)面母乳喂養(yǎng)政策，并傳達(dá)到所有的衛(wèi)生保健人員，保證母乳喂養(yǎng)政策的實(shí)施。并將母乳喂養(yǎng)的三個(gè)十條規(guī)定張貼在母嬰所到之處，醫(yī)院內(nèi)不準(zhǔn)張貼母乳代用品銷(xiāo)售廣告，禁止銷(xiāo)售母乳代用品。禁止公司向母親、衛(wèi)生保健人員贈(zèng)送母乳代用品和樣品。對(duì)新上崗的人員，醫(yī)務(wù)科將母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)納入崗前培訓(xùn)的內(nèi)容，經(jīng)過(guò)考核合格后方能上崗。利用繼續(xù)教育的時(shí)間對(duì)產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，并把母乳喂養(yǎng)納入查房的內(nèi)容。2012年至2014年參與母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科、兒科臨床工作人員數(shù)156人次，參與母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)120人次，新員工崗前母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)人員數(shù)30 人次，通過(guò)培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)及其技能掌握達(dá)到90%以上。二、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供 后續(xù)服務(wù)。通過(guò)孕婦學(xué)校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技巧。孕婦學(xué)校老師由具有孕婦學(xué)校師資培訓(xùn)合格證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。定期安排授課，授課內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)知識(shí)，孕產(chǎn)期保健，地貧防治知識(shí)、艾滋病、乙肝、梅毒防治知識(shí)，優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)、出生醫(yī)學(xué)證明辦理與發(fā)放