【正文】 第一篇：愛嬰醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書醫(yī)院愛嬰醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書根據(jù)《省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展愛嬰醫(yī)院省級(jí)復(fù)核的通知》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署評(píng)估復(fù)核工作，召開“愛嬰醫(yī)院評(píng)估復(fù)核工作安排會(huì)”提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，針對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階。現(xiàn)將我院開展的愛嬰醫(yī)院自評(píng)報(bào)告如下：一、2015年我院重新調(diào)整了愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)小組成員名單。（一）領(lǐng)導(dǎo)小組由院長為組長、副院長為副組長、醫(yī)教科、護(hù)理部、質(zhì)控科、產(chǎn)科、婦科、兒科、新生兒科、感染科、防?？频瓤浦魅魏妥o(hù)士長為成員的愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組以及醫(yī)教科科長為組長、產(chǎn)科和兒科主任為副組長、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等科主任及護(hù)士長為成員的技術(shù)指導(dǎo)小組，并明確各自的職責(zé)分工。每年召開34次愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，討論和研究我院愛嬰工作，解決工作中遇到的困難。（二）有愛嬰醫(yī)院年度的工作計(jì)劃、總結(jié)。不定期進(jìn)行相關(guān)督導(dǎo)檢查，提出改進(jìn)措施。（三）把愛嬰醫(yī)院的管理工作列為全院工作的管理目標(biāo)，加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，形成長效管理機(jī)制，我院將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。規(guī)定住院期間純母乳喂養(yǎng)率≥90%，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率逐年降低。分管院長、醫(yī)教科、質(zhì)控科、護(hù)理部和各臨床科室科主任、護(hù)士長定期進(jìn)行檢查，使愛嬰醫(yī)院工作得到可持續(xù)性發(fā)展。以上項(xiàng)目自評(píng)10分。（四）制定了符合我院實(shí)際的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。與WHO《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致。并在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。自評(píng)10分二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。2014年10月11日在我院門診三樓會(huì)議室進(jìn)行了三小時(shí)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，并進(jìn)行了考核，合格率100%。在職能部門對(duì)科室進(jìn)行督導(dǎo)時(shí)，抽取80%以上的產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題。2014年先后2次我院對(duì)新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)。自評(píng)10分三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。目前我院通過產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等途徑，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能教育。住院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能宣教。孕婦學(xué)校設(shè)在新大樓的五樓產(chǎn)前區(qū)，配備有數(shù)字電視、乳房、嬰兒公仔等必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資料、有規(guī)范的培訓(xùn)教材和課程安排，取得較好的宣傳效果。在職能部門對(duì)孕產(chǎn)婦9個(gè)問題的詢問中答對(duì)7個(gè)問題的達(dá)80%。自評(píng)10分四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（一）90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘并強(qiáng)調(diào)母嬰應(yīng)有目光交流，并注意新生兒保暖。留產(chǎn)房觀察期間也要盡可能保證母嬰在一起。（二）醫(yī)務(wù)人員掌握了剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的不利影響，制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施，遵循掌握剖宮產(chǎn)指征，促進(jìn)自然分娩。但我院剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩記錄中可能還存在非必須剖宮產(chǎn)。%，%；%，%；%，%；（由于2014年我院新大樓啟用，產(chǎn)科環(huán)境條件改善，住院產(chǎn)婦明顯增加。一方面：鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城鎮(zhèn)高危產(chǎn)婦住院明顯增加。另一方面：城鎮(zhèn)單位人群因社會(huì)因素要求剖宮產(chǎn)人次增加。）自評(píng)6分五、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護(hù)理工作程序，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員通過示范和指導(dǎo)，教會(huì)產(chǎn)婦哺乳體位、新生兒含接姿勢(shì)、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。母嬰分離的產(chǎn)婦，按照規(guī)定進(jìn)行擠奶，特別強(qiáng)調(diào)夜間擠奶及如何保持泌乳，但我院農(nóng)村婦女居多，因文化差異，有可能詢問時(shí)出現(xiàn)答錯(cuò)或忘記的這種情況。抽查中80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳技能。自評(píng)9分六、除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。為產(chǎn)婦提供個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)，有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)?；旌衔桂B(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。奶粉、奶瓶、奶嘴由我院總務(wù)科統(tǒng)一從零售渠道購買，奶粉三證齊全，且有批樣檢測(cè)報(bào)告單、購物小票和發(fā)票。不接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈(zèng)和贊助，嚴(yán)格執(zhí)行管理和使用流程。自評(píng)10分七、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。（一）我院無嬰兒室，除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒均24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過1小時(shí)。（二）通過訓(xùn)院內(nèi)外多次學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，我院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員基本能夠具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力，能對(duì)新生兒進(jìn)行初步評(píng)估，必要時(shí)能請(qǐng)兒科會(huì)診協(xié)助診療。自評(píng)10分八、鼓勵(lì)按需哺乳。我院產(chǎn)科、兒科、保健科的醫(yī)護(hù)人員均了解按需喂養(yǎng)的意義，并經(jīng)常對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣教，使產(chǎn)婦及家屬了解按需哺乳的重要性和方法，讓母乳喂養(yǎng)