【正文】 第一篇：貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法貴陽市人民政府令第92號前 言我國現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度是50年代初期建立的“雙軌制”保險制度。即：機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)單位的勞保醫(yī)療制度。40多年來，兩種制度在保障職工身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極作用，但隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這兩種制度也暴露出明顯的弊端，需要進(jìn)行改革。80年代以來，為適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)體制改革的需要，各地都進(jìn)行了一些探索性改革，已取得了一定成效。國務(wù)院在總結(jié)各地醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗(yàn)，集中各方面建設(shè)性意見和建議的基礎(chǔ)上，1998年形成和頒發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）。《決定》的出臺，順應(yīng)了社會保險事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，是我國職工醫(yī)療保險制度改革的一個重要里程碑，標(biāo)志著我國社會保障制度改革進(jìn)入了一個全新階段。根據(jù)《決定》精神，我市在廣泛聽取企事業(yè)單位，省和區(qū)、縣（市）有關(guān)部門，以及醫(yī)院、零售藥店意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)修改，形成了《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》以貴陽市人民政府令第92號予以發(fā)布，自2001年11月1日起實(shí)行。醫(yī)療保險制度改革，政策性、業(yè)務(wù)性強(qiáng)，涉及面廣，為了使大家能盡快熟悉和掌握基本醫(yī)療保險政策，積極支持和參與改革，我們將基本醫(yī)療保險改革的主要政策及職工關(guān)心的就醫(yī)、購藥有關(guān)規(guī)定編輯成冊，供用人單位、參保人員學(xué)習(xí)。由于我們?nèi)狈?jīng)驗(yàn)，不妥之處，請予以批評指正。貴陽市人民政府令第92號《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2001年10月15日市政府市長辦公會議通過?，F(xiàn)予發(fā)布，自2001年11月1日起施行。市長 孫國強(qiáng)二00一年十月二十五日貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦、非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(以下簡稱參保人員)。第三條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣(市)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)所屬單位的基本醫(yī)療保險管理。勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作，接受同級勞動保障行政部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、審計、物價等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。第四條 基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。建立醫(yī)、患、保三方有效的制約機(jī)制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費(fèi)。第五條 本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。第二章 基本醫(yī)療保險登記和繳費(fèi)申報第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，持《營業(yè)執(zhí)照》及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書等資料，辦理基本醫(yī)療保險登記及相關(guān)手續(xù)：(一)在市及市以上地稅部門登記納稅的企業(yè)，在市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；(二)在區(qū)、縣(市)登記納稅的企業(yè)，在區(qū)、縣(市)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；(三)已參加市或區(qū)、縣(市)基本養(yǎng)老保險的，到登記養(yǎng)老保險的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；(四)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位，按隸屬關(guān)系到同級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。第七條 用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散、合并、分立以及其他原因發(fā)生變更或依法終止基本醫(yī)療保險繳費(fèi)義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到原登記的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷登記。第八條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險登記后，應(yīng)按規(guī)定申報繳費(fèi)，并提供以下資料：(一)經(jīng)審計部門認(rèn)可的財務(wù)、會計報表及說明材料；(二)職工工資發(fā)放、繳費(fèi)及退休人員花名冊；(三)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的有關(guān)證件及資料。第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集第九條 用人單位和職工個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定于每月10日前到所登記的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由單位代扣代繳。第十條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人按月繳納：(一)用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，％為職工繳費(fèi)；(二)職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2％繳費(fèi)。經(jīng)勞動保障或人事行政部門批準(zhǔn)的退休(職)人員，從批準(zhǔn)退休(職)的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。第十一條 簽訂協(xié)議進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，其基本醫(yī)療保險費(fèi)(包括單位和個人繳費(fèi))由再就業(yè)服務(wù)中心按上一年度本市職工月平均工資的60％為基數(shù)代為繳納。第十二條 單位和職工個人月繳費(fèi)基數(shù)低于上一年度本市職工月平均工資60％的，以上一年度本市職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。高于上一年度本市職工月平均工資300％的以上部分，不計入繳費(fèi)基數(shù)。第十三條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)及其利息，并按原在職職工的繳費(fèi)基數(shù)，為職工繳足不得少于1年的醫(yī)療保險費(fèi)，同時應(yīng)按用人單位實(shí)際退休人數(shù)，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)預(yù)留10年醫(yī)療保險費(fèi)，一次性繳清。第十四條 用人單位合并、分立或轉(zhuǎn)讓的，其欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)及利息由合并、分立的新單位或受讓方負(fù)擔(dān)。第十五條 職工月平均工資，按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項(xiàng)月計算。用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)按照財政部門規(guī)定的渠道列支。第四章 基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金的建立 第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金。第十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按公民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人帳戶。個人帳戶歸個人所有，不得透支，結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人帳戶由下列資金構(gòu)成：(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶部分；(三)個人帳戶利息收入。第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶比例：(一)職工年滿35周歲及其以下的，％劃入；(二)35周歲以上至45周歲的，％劃入；(三)45周歲以上的，以本人繳費(fèi)基數(shù)的2％劃入。退休人員按上一年度本市職工月平均工資的4％劃入。第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，除按本辦法第十八條規(guī)定劃入個人帳戶外，其余部分用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用。第二十條 個人帳戶資金主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基本醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院治療、特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費(fèi)用。第二十一條 職工在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)變動工作單位，基本醫(yī)療保險關(guān)系、個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。調(diào)離統(tǒng)籌地區(qū)的，基本醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，個人帳戶資金余額(含利息)清退給本人。參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行個人帳戶清算，個人帳戶資金余額(含利息)退給法定繼承人。第五章 基本醫(yī)療保險待遇第二十二條 用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，從繳費(fèi)的次月起，參保人員按本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)。從中斷繳費(fèi)次月起停止由統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用，停劃個人帳戶資金。個人帳戶的結(jié)余資金可以繼續(xù)使用。第二十三條 參保人員在一個年度(按自然年度計算)內(nèi)住院治療或特殊病種門診治療(含門診轉(zhuǎn)住院)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一個年度只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。職工起付標(biāo)準(zhǔn)確定為：(一)一級醫(yī)院(含一級以下)按本市上一年度職工平均工資的7％；(二)二級醫(yī)院按本市上一年度職工平均工資的9%；(三)三級醫(yī)院按本市上一年度職工平均工資的11%。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低3個百分點(diǎn)。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，年度累計最高支付限額為本市上一年度職工平均工的4倍。第二十四條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生符合本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(不含起付標(biāo)準(zhǔn))，按分段比例計算，個人累加負(fù)擔(dān)。職工個人負(fù)擔(dān)比例如下：(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，個人負(fù)擔(dān)10％；(二)5000元以上至15000元，個人負(fù)擔(dān)11％；(三)15000元以上至25000元，個人負(fù)擔(dān)13％；(四)25000以上至最高支付限額，個人負(fù)擔(dān)15％。退休人員按職工個人負(fù)擔(dān)比例的50％計算。第二十五條 參保人員患惡性腫瘤、慢性白血病、慢腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異物治療等特殊病種需要在門診長期治療的，由統(tǒng)籌基支付基本醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法另行制定。第二十六條 用人單位和職工個人繳費(fèi)比例、劃入個人帳戶比例、統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及住院基本醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)比例，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和統(tǒng)籌基金收支情況，按年度調(diào)整并予以公布。第二十七條 參保人員住院治療或特殊病種門診治療，凡使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中[乙類目]藥品或?qū)佟顿F州省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目費(fèi)用管理暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付部分的診療項(xiàng)目，本人先自付15％后，再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給付范圍，按本辦法第二十四條規(guī)定支付。第二十八條 參保人員住院期間發(fā)生的住院床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，執(zhí)行省規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際費(fèi)用為準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。第二十九條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診住院治療(不含門診治療)的，按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法》規(guī)定辦理。第三十條 參加基本醫(yī)療保險的駐外人員和異地定居的退休人員，個人帳戶資金按年結(jié)算發(fā)給本人。需住院治療的，允許在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。第三十一條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費(fèi)用不得從統(tǒng)籌基金支付：(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)或在非定點(diǎn)零售藥店購藥的藥費(fèi)；(二)因工(公)負(fù)傷、患職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(不合計劃生育手術(shù)費(fèi))，從原渠道開支；(三)因交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按事故處置規(guī)定渠道開支；(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人自付。第六章 基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算第三十二條 參保人員到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或住院治療，憑《基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》(以下簡稱“結(jié)算卡”)辦理就診或住院手續(xù)。住院治療入院時，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定交預(yù)付金。門診和住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用按下列規(guī)定進(jìn)行申報結(jié)算：(一)門診基本醫(yī)療費(fèi)用，本人用結(jié)算卡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳結(jié)算。結(jié)算卡上個人帳戶資金不夠支付的，由個人用現(xiàn)金補(bǔ)足。個人帳戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。(二)特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個人負(fù)擔(dān)的，本人用結(jié)算卡記帳或用現(xiàn)金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)和個人帳戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。(三)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，辦理出院手續(xù)時由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《住院費(fèi)用結(jié)算表》，屬個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用，本人用現(xiàn)金直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后，按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。第三十三條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付，醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效報銷單據(jù)、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按本辦法規(guī)定結(jié)算。第三十四條 駐外人員和異地定居的退休人員，在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付，醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效報銷單據(jù)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按本辦法規(guī)定結(jié)算。第三十五條 參保人員在國內(nèi)探親、出差或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)原件、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效報銷單據(jù)，以及用人單位出具的探親、出差證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。其起付標(biāo)準(zhǔn)按本辦法規(guī)定的三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三十六條 參保人員在本市定點(diǎn)零售藥店購藥，本人用結(jié)算卡與藥店記帳結(jié)算。結(jié)算卡上個人帳戶資金不夠支付的，由本人用現(xiàn)金補(bǔ)足。個人帳戶記帳結(jié)算的藥費(fèi)，由藥店按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。第七章 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助第三十七條 為解決參保人員住院超過基本醫(yī)療保險最高支付限額(本市上一年度職工平均工資4倍)以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，用人單位和參保人員，在繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時，應(yīng)當(dāng)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，統(tǒng)一由用人單位代扣代繳。具體繳納標(biāo)準(zhǔn)為：(一)用人單位為參保人員年人均繳納48元；(二)參保人員個人每年繳納48元。第三十八條 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，實(shí)行一年一保。用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)在每年1月30日前，足額繳納全年的大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。用人單位和參保人員不繳納或未按時足額繳納的，不得享受當(dāng)年的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。第三十九條 在一個年度內(nèi)，用人單位和參保人員終止基本醫(yī)療保險繳費(fèi)的，其終止前單位和個人所繳的大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。第四十條 參保人員在一個年度內(nèi)，住院的基本醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，其診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付85％，個人自付15％。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度累計最高支付限額為15萬元。第四十一條 參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結(jié)辦理大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，屬個人自付部分，由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)支付部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險結(jié)算規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。第四十二條 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，納入財政專戶，單獨(dú)建帳，分開核算，不得擠占和挪用。第八章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理第四十三條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市勞動保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行定點(diǎn)資格認(rèn)證和年檢制度。第四十四條 建立貴陽市醫(yī)療保險定點(diǎn)資格審查委員會，負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審查工作，成員由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。第四十五條 市勞動