【正文】 第一篇：11月份醫(yī)療質量11月份醫(yī)療質量、院感質量月報表一、存在問題醫(yī)療質量（1）本月病歷書寫及時性達到≥70%。（2）病歷書寫內容較前有所下降，個別病歷有空項，如床號、電話等，既往史對此次入院病情無詳細書寫。（3）個別醫(yī)囑存在商品名kcl。無劑型。（4）個別醫(yī)囑停用不規(guī)范，如同色筆DC等。護理質量危重患者護理質量95%，整體護理質量96%，消毒隔離97%，體溫單≥95，急救物品完好率98%，各種登記本97%。（1）護理體溫單加測繪制次數不規(guī)范，無按照常規(guī)要求繪制。（2）產科體溫單繪制不及時，個別醫(yī)囑簽字不及時。（3）輸液中心治療本登記不詳細。院感質量（1）供應室三區(qū)不明確。（2）被褥庫房不能設置在手術區(qū)域內。（3）各科無菌包均未詳細注明，包內名稱、送交日期、負責人。（4）供應室未注明鍋次、滅菌日期、消毒人等。處方門診處方合格率低于住院處方，本月處方合格率達到80%。（1）個別處方無診斷、年齡不詳（成人），商品名。（2）個別處方無劑型。（3）處方種類超過5種。（4）筆跡顏色不統一，個別處方字體潦草難以辨認。病人滿意度（1）少部分病人對個別護士服務態(tài)度、技術基本滿意，個別在操作時無及時向病人講解注意事項等細節(jié)工作，二、原因分析（1）住院病人多，管床醫(yī)師少，工作量大，寫病歷有一定的難度。求速度同時造成病歷質量有所下降。（2）科護士長忙于工作疏忽對產科醫(yī)療文書的管理。三、整改措施（1）要求各科主任加強管理、落實好各項工作，存在的問題針對個人進行指導。（2）督促科室人員工作的自律性，嚴格按照病歷書寫規(guī)定的時間內完成，首次8小時、大病歷24小時內必須完成。（3）科主任做好自查各項工作，發(fā)現問題及時整改。（4）質控科向產房、急診科、手術室詳細講解使用無菌包的規(guī)范，及供應室的各項登記。（5）科室組織學習醫(yī)療、護理核心制度，質控科不定時抽查。四、整改結果（1）質量追蹤情況，對上月各項存在的問題仍有部分科室整改不到位，需進一步改進。（2）門診處方個人有所改進，但整體整改不到位。（3）本月住院病人對醫(yī)、護工作質量、服務態(tài)度較為滿意。質控科 2011年11月25日第二篇：神經內科20154月份醫(yī)療質量整改措施自查（xiexiebang推薦）科室自查病歷總結分析與整改措施201504月運行病歷的主要問題如下：現病史中發(fā)病時間描述不準確，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征；首次病程記錄照搬入院病史，未歸納提煉，輔助檢查未標明具體檢查時間；既往史記錄不詳細；患者查體描述存在缺陷，內容粘貼明顯； 4月終末病歷中存在的問題：病案首頁項目填寫缺陷；首頁缺上級醫(yī)師簽名；首次病程記錄內容粘貼明顯，未歸納，診療計劃內容簡單；檢驗單粘貼欠規(guī)范。整改措施：科室認真學習《病歷書寫規(guī)范》，結合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現的問題，有目的學習。經管醫(yī)師認真書寫每份病歷，質控醫(yī)師把好運行病歷質量關，對病歷進行檢查和質量評定，對有缺陷的病歷及時整改。上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。要求現病史、既往史記錄詳細，首次病程記錄內容歸納提煉，寫出病例特點，重點突出，邏輯性強，診斷依據與鑒別診斷應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程；上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名；病案首頁內容要求準確；昏迷患者的查體要求準確，避免粘貼錯誤；檢驗粘貼單異常結果需注明。神經內科20150428第三篇：月份麻醉記錄質量總結報告_______月份麻醉記錄質量總結報告****年**月**日主持人：質控醫(yī)生：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 參加人員：_______________________________________________________________________________一、麻醉資料 ：抽取科室______月份的手術麻醉記錄（包括麻醉記錄單、麻醉知情同意書、麻醉術前及術后訪視記錄）_____份。二、檢查方法：采用隨機抽樣檢查，主要檢查內容包括：姓名、性別、年齡、科別床號、住院號、血壓、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級、患者的特殊情況、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者、麻醉者、手術護士和巡回護士的姓名、麻醉總結、術后隨訪等。發(fā)現______份存在不同程度的缺陷，占所檢查的_____%_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、結果：麻醉記錄單：⑴一般項目：包括姓名、性別、年齡、科別床號、住院號、血壓、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級、寫錯的有_____例 ⑵麻醉手術步驟、時間描寫不完整的有_____例⑶遺漏或者錯寫術中補液種類、數量、出入量記錄不準確的有_____例 ⑷手術前與手術后診斷名稱與實際不符的有_____例 ⑸對參加手術人員記錄錯誤的有_____例 ⑹術前情況記錄不全的有_____例 ⑺麻醉名稱不符合要求的有_____例麻醉前及麻醉后訪視（包括鎮(zhèn)痛查房）記錄： ⑴麻醉前訪視未按時記錄_____例⑵麻醉前訪視記錄不全或缺如的有_____例⑶麻醉后訪視記錄和麻醉小結未按時記錄_____例 ⑷麻醉后訪視記錄和麻醉小結不全或缺如的有_____例麻醉知情同意書：⑴麻醉知情同意書一般項目填寫不完整的有_____例 ⑵麻醉知情同意書缺如的有_____例⑶麻醉知情同意書缺患者或麻醉醫(yī)師的簽名有_____例________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、分析、總結及整改：第四篇：醫(yī)療質量自查報告醫(yī)療質量自查報告醫(yī)療質量自查報告1在20xx年醫(yī)院將不斷加強醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進措施，落實并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫(yī)療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫(yī)康復業(yè)務工作量；不斷改進病歷書寫持續(xù)改進整改措施；醫(yī)療技術管理持續(xù)改進整改措施；加強醫(yī)療質量持續(xù)改進考核與獎懲，整改具體措施如下：一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內容）。醫(yī)務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫(yī)書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內容能達到無缺項。針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫(yī)護理常規(guī)，并切實落實護理常規(guī)和分級護理，加強了醫(yī)護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目，體現中醫(yī)護理特色。二、隊伍建設人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進人才，醫(yī)院的服務質量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的社會知名度。20xx我院將繼續(xù)實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務及中醫(yī)重點專科建設工作。選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，20xx年內計劃選派612人次到三級醫(yī)院或重點?？漆t(yī)院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫(yī)護人員及業(yè)務骨干進行相專業(yè)進修學習，以增強我院?？脐犖榻ㄔO及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫(yī)藥人才到三級中醫(yī)醫(yī)療機構開展較系統中醫(yī)藥知識培訓，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質，提高中醫(yī)藥臨床應用率，擴大中醫(yī)藥醫(yī)療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業(yè)務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優(yōu)先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務人員技術創(chuàng)新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發(fā)開發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團的優(yōu)勢，在集團內及全市開展中醫(yī)適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業(yè)務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規(guī)范臨床教學，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核?？己私Y果列入績效考核。三、科室建設及管理遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點?？平ㄔO項目及襄陽市重點專科建設項目評審。20xx年將繼續(xù)申報中醫(yī)特色的重點?？?。四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實施遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點?？平ㄔO項目及襄陽市重點專科建設項目評審。五、藥事管理針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續(xù)性。六、其他院感組：針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫(yī)護人員院感防控意識，促進手衛(wèi)生制度的實施，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導，養(yǎng)成良好的工作習慣。針對醫(yī)療廢物暫存點缺少警示標記。公衛(wèi)科重新選擇遠離生活、醫(yī)療區(qū)域設置醫(yī)療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉運流程。針對污水處理設備未正確運轉。醫(yī)院已維修完畢，現正常投入使用。醫(yī)技組：針對人員配備不合理。引進醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強化醫(yī)技隊伍。針對質控項目部分參加室間質評?，F全部質控項目已100%參加省內室間質評。20xx年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高了醫(yī)療質量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)療質量自查報告2旗食品藥品監(jiān)督管理局：為貫徹落實旗食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的自查小組，按照西烏旗衛(wèi)生局印發(fā)的《關于切實加強各級醫(yī)療機構藥品、醫(yī)療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：一、 機構、人員與制度：我院具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥械科負責人、藥房負責人、質量負責人、采購